Ghép thận không tương hợp nhóm máu (ABOiKT) đã trở thành một thực hành được chấp nhận để mở rộng nguồn cung cấp hiến thận trong ghép thận. Tuy nhiên, thực hiện ghép thận không tương hợp nhóm máu trên bệnh nhân mắc hội chứng tan máu tăng ure huyết không điển hình (aHUS) đặt ra những thách thức khó khăn. Nghiên cứu này trình bày về quá trình ABOiKT thành công trên bệnh nhân nam sau điều trị Eculizumab, theo phác đồ đã được thiết lập của chúng tôi.
Bệnh nhân nam, 29 tuổi có tiền sử tiểu bọt, tăng huyết áp được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn vào năm 2017. Vào tháng 7/2022, bệnh nhân được nhập viện Bệnh viện Đại học Y khoa Đài Bắc với tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu (UPCR) là 1,3 mg/mg và mức creatinin (Cr) là 11,7 (mg/dl), mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) 6 ml/phút/1,73m2. Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết thận vào ngày 29/7/2022, phát hiện tình trạng xơ hoá thận kèm theo xơ hoá mạch thận mức độ nặng và giảm tưới máu, gợi ý về tình trạng bệnh lý cầu thận C3. Bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc máu vào tháng 9/2022 và chuyển sang thẩm phân phúc mạc vào tháng 10/2022. Bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm kiểm tra gene, và được chẩn đoán hội chứng tan máu tăng ure huyết không điển hình (aHUS) vào ngày 29/11/2022.Ngày 19/6/2023, bệnh nhân được nhập viện, và thực hiện các xét nghiệm miễn dịch trước ghép thận. Người hiến thận là bố bệnh nhân, cũng được xét nghiệm gen với biểu hiện của bệnh aHUS.
Kết quả xét nghiệm gene của bệnh nhân
Người hiến thận:
Kết quả kiểm tra chéo (Crossmatch): âm tính.
Kết quả HLA như sau:
Người hiến: A11, A24, B13, B75, Cw6, Cw8, DR7, DR12, DQ2, DQ7
Người nhận: A11, B13, Cw6, Cw10, DR7, DR16, DQ2, DQ5
Bệnh nhân và người hiến tương hợp HLA : 3 haplotype (A11, B13, DR7)
Bất tương hợp nhóm máu: Người hiến: A (Rh+), Người nhận: O (Rh+)
Nồng độ kháng thể kháng ABO của người nhận thận
1 tháng 7 năm 2023: Âm tính
26 tháng 6 năm 2023: Âm tính
24 tháng 6 năm 2023: Âm tính
23 tháng 6 năm 2023: Âm tính
21 tháng 6 năm 2023: 8X Anti-A Titer, 16X Anti-B Titer
19 tháng 6 năm 2023: 8X Anti-A Titer, 16X Anti-B Titer
Thủ thuật lọc huyết tương kép (DFPP) được thực hiện vào ngày 20/6, 22/6, 24 /6 và 26/6. Ghép thận được thực hiện vào ngày 27 tháng 6 năm 2023. Mười ngày trước ghép, bệnh nhân được sử dụng Prograf (0.1 mg/kg/day) 9mg/ngày and MMF 720 mg (2 lần/ ngày). Bệnh nhân được điều trị dẫn nhập bằng Simulect (Basiliximab) 20 mg/5ml kèm theo Solumedrol 1000 mg và Soliris (Eculizumab) 900 mg. Sau ghép thận, bệnh nhân được tiếp tục duy trì MMF 720mg (2 lần/ngày), giảm dần liều Solumedrol và duy trì 20 mg prednisone từ sau ngày thứ 5 sau ghép. Liều Prograf được điều chỉnh dựa trên nồng độ FK 506. Bệnh nhân được kiểm soát huyết áp bằng Olmesartan/Amlodipine/Hydrochlorothiazide trước ghép và sau ghép. Sau một tháng ghép thận, tình trạng bệnh nhân ổn định. Các chỉ số cận lâm sàng giảm về gần mức bình thường.
Trường hợp này đại diện cho trường hợp đầu tiên được báo cáo tại Đài Loan về ghép thận không tương hợp nhóm máu ABO trên bệnh nhân mắc hội chứng tan máu tăng ure huyết không điển hình (aHUS) được điều trị bằng kháng thể đơn dòng Eculizumab. Eculizumab, một loại kháng thể đơn dòng gắn với bổ thể C5 ngăn chặn việc cắt ra C5a và C5b và sau đó hình thành phức hợp tấn công màng. Eculizumab đã được chứng minh là hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận do hội chứng tan máu tăng Ure huyết không điển hình, chỉ số huyết học bình thường và phục hồi chức năng thận1-3.Trường hợp này phức tạp do sự kết hợp giữa không tương hợp nhóm máu ABO và aHUS, tạo ra nguy cơ cao hơn về thải ghép cấp liên quan miễn dịch (AAMR) với nồng độ kháng khể Anti-A, Anti-B cao4. Ngoài ra, bệnh nhân aHUS có tỷ lệ tái phát cao sau ghép thận, và đột biến trong gen CFH của bệnh nhân được phân loại là rủi ro tái phát trung bình-cao. Do đó, điều trị eculizumab trước thời điểm tái phát được khuyến nghị đối với bệnh nhân có rủi ro tái phát trung bình hoặc cao5. Để quản lý tình trạng không tương hợp nhóm máu ABO chúng tôi đã thực hiện lọc huyết tương kép (DFPP) để giảm chỉ số kháng thể anti- A và anti- B. Hầu hết các trung tâm khuyến nghị đạt mục tiêu nồng độ kháng thể kháng ABO <16X, trong hai tuần đầu sau ghép thận không tương hợp nhóm máu6. Các phương pháp khác nhau, bao gồm lọc huyết tương (plasmapheresis), loại bỏ miễn dịch (immuoadsorption), lọc huyết tương kép (double filtration plasmapheresis) và trao đổi huyết tương lựa chọn ( selective plasma exchange), đã được sử dụng để giảm chỉ số kháng thể anti- A, anti- B7. Trong trường hợp này, DFPP đã được thực hiện bốn lần trước ghép thận, kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch8-9. Kết quả là chỉ số kháng thể anti- A và anti- B đã trở thành âm tính sau ghép thận trong vòng năm ngày, mà không gây ra bất kỳ rối loạn đông máu nào. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng DFPP có thể gây mất mát lớn về các yếu tố đông máu10. Chúng tôi đã xác nhận tình trạng đông máu của bệnh nhân vào ngày 5/7 (sau tám ngày sau cấy ghép) bằng các xét nghiệm APTT và PT, cho kết quả bình thường.
Trong thời gian sau ghép, chúng tôi đã gặp phải việc giảm mức hemoglobin từ 7,0 g/dL xuống còn 4,6 mg/dL, mặc dù đã thực hiện truyền máu và sử dụng thuốc kích hồng cầu thế hệ mới (NESP). Tiến hành kiểm tra máu trong phân, phát hiện: 2++, cho thấy có khả năng mất máu từ đường tiêu hóa. Điều này có thể do liệu pháp corticosteroid và tình trạng căng thẳng của bệnh nhân. Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi đã tiêm tĩnh mạch pantoprazole và transaminase cho bệnh nhân. Một vấn đề khác mà chúng tôi gặp phải ở bệnh nhân này là tăng kali máu, bắt đầu từ ngày 2/7. Sau khi loại trừ tình trạng thải ghép cấp, thông qua số lượng bạch cầu trong nước tiểu âm tính và quan sát sự giảm BUN, creatinin và lượng nước tiểu, chúng tôi kết luận rằng tình trạng này có thể liên quan đến chức năng thận chậm hồi phục và việc sử dụng Olmesartan. Do đó, chúng tôi đã ngừng sử dụng loại thuốc này và bắt đầu sử dụng Kalimate để quản lý tăng kali máu .Về mặt ức chế miễn dịch, chúng tôi đã đối mặt với thách thức giữa không tương hợp nhóm máu ABO và aHUS. Trong ghép thận không tương hợp nhóm máu ABO, nồng độ tacrolimus mục tiêu thường cao hơn so với ghép thận tương hợp nhóm ABO. Một số nghiên cứu khuyến nghị mức nồng độ tacrolimus mục tiêu ở mức 8-10 ng/mL trong ba tháng đầu11-12. Tuy nhiên, một loạt các trường hợp nghiên cứu của Caroline Duineveld và cộng sự đã nhấn mạnh tầm quan trọng của mức nồng độ tacrolimus mục tiêu thấp hơn và điều trị mạnh huyết áp trên bệnh nhân ghép thận từ người hiến sống ở hội chứng tan máu tăng ure huyết không điển hình13. Do đó, chúng tôi cần phải cân nhắc liều và điều chỉnh liều tacrolimus một cách hợp lý. Trước khi xuất viện, nồng độ tacrolimus của bệnh nhân là 5,2 ng/mL, và ý định của chúng tôi là đạt được khoảng mục tiêu từ 8-10 ng/mL trong khi duy trì huyết áp khoảng 120/80 mmHg.
Trường hợp này nhấn mạnh về quản lý thành công của ghép thận không tương hợp nhóm máu ABO trên bệnh nhân mắc aHUS được điều trị bằng Eculizumab. Phương thức điều trị cá nhân hóa, theo dõi chặt chẽ và tiếp cận đa ngành là vấn đề quan trọng trong việc xử lý những phức tạp liên quan đến quy trình ghép này. Các nghiên cứu và kinh nghiệm tiếp tục sẽ góp phần làm rõ hơn về chiến lược quản lý cho các trường hợp tương tự.