Suy thận mạn là một bệnh lý có tần suất ngày càng gia tăng ở Việt Nam và ngay cả trên thế giới. Đối với những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) cần phải lọc máu theo chu kì, quy trình lọc máu chu kỳ ngày càng được phát triển cả về chất lượng và số lượng đến các tuyến cơ sở, tuy nhiên, theo hệ thống dữ liệu bệnh thận Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong những bệnh nhân ESRD lọc máu chu kì năm 2019 là 16,2%, năm 2020 (Có ảnh hưởng bởi đại dịch COVID-19) là 19,01 %. Trong những trường hợp tử vong này, tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ESRD có lọc máu chu kỳ chiếm 42,8 %1.
Đột tử do tim hay tử vong do ngừng tim bắt đầu bằng các rối loạn nhịp tim nguy hiểm, gây ra bởi rối loạn hoặc tắc nghẽn đường dẫn truyền điện học trong mô cơ tim hoặc rối loạn quá trình tái cực. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn này có thể có hoặc không cùng phối hợp với nhau tạo nên những bệnh cảnh phức tạp, bao gồm: Hội chứng vành cấp, suy tim nặng, rối loạn chuyển hóa xương-khoáng chất, thay đổi thể tích huyết tương, mất cân bằng acid-base, mất cân bằng điện giải. Các yếu tố này đều tồn tại ở những bệnh nhân suy thận mạn, đặc biệt là những bệnh nhân ESRD, đang được lọc máu chu kỳ2,3.
Khoảng QT, QTc, QTc-dispersion (Độ biến thiên khoảng QTc), khoảng Tpe (The T peak to end distance) trên điện tâm đồ là những chỉ số có khả năng phát hiện được bất thường quá trình tái cực, được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là một trong những yếu tố có liên quan đến những biến cố tim mạch hoặc tử vong do tim4.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về biến đổi điện tâm đồ sau chạy thận nhân tạo, đặc biệt quan tâm hơn về khoảng QT trên điện tâm đồ, tại Việt Nam có nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành và cộng sự (2023) cũng nghiên cứu về vấn đề này, do vậy chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Mô tả biến đổi điện tâm đồ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn trước và sau lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2022-2023.
2. Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với biến đổi điện tâm đồ ở đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: 57 bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes)5 đang chạy thận chu kỳ tại Khoa Nội Thận Tiết niệu và lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, thời gian đã chạy thận ít nhất 6 tháng trở lên.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân rung nhĩ và có tiền sử bệnh mạch vành mạn tính, bệnh nhân có máy tạo nhịp.
- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn cấp tính.
- Bệnh nhân có dùng thuốc chống loạn nhịp, ảnh hưởng đến khoảng QT (amidaron, quinidine,.).
- Bệnh nhân có suy tim nặng EF <50% trên kết quả siêu âm tim nếu không có thể thay bằng bệnh nhân có suy tim NYHA IV) chẩn đoán trên lâm sàng.
- Bệnh nhân có ECG không rõ ràng, không đo được sóng T, hoặc sóng U, bệnh nhân có block nhanh.
- Bệnh van tim từ vừa đến nặng (Nếu không có thể thay bằng triệu chứng lâm sàng rõ của bệnh van tim).
- Ktv < 1,4 nếu không có thể thay bằng chỉ số Ure giảm < 60% sau lọc máu.
- Không xác định được sóng T và sóng U trên bản ghi điện tâm đồ.
- Bệnh nhân không đồng ý làm nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/9/2022 – 01/9/2023.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu: Toàn bộ
Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn có chủ đích 57 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong tổng số 200 bệnh nhân được quản lý tại Khoa Nội Thận lọc máu.
Chỉ số nghiên cứu: Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, dân tộc, cân nặng và khám lâm sàng gồm đo huyết áp tâm thu, đo huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, nhịp tim trước và sau lọc máu.
Chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu gồm: Ure, creatinin, điện giải đồ (Nồng độ Natri, kali, clo máu) trước và sau lọc máu, nồng độ Hemoglobin trước lọc và làm điện tâm đồ trước và ngay sau lọc máu. Các chỉ số điện tâm đồ gồm: Thời gian sóng P, thời gian phức bộ QRS, khoảng QT, khoảng QT hiệu chỉnh (Qtc), độ biến thiên khoảng QT hiệu chỉnh.
Khoảng QT: Từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T, nếu sóng T đảo ngược lấy điểm cuối sóng T tại nơi sóng T kết thúc ở đường đẳng điện. Nếu có sóng U, thì điểm kết thúc được xác định bằng phương pháp chặn độ dốc tối đa của sóng U. Nếu sóng T và U không rõ ràng, loại bỏ khỏi nghiên cứu. Ba khoảng QT đo được trong 12 chuyển đạo được dùng để tính khoảng QT trung bình.
Khoảng QT hiệu chỉnh: Hiệu chỉnh khoảng QT theo công thức Bazett: QTc = QT / . Khoảng RR = 60/ nhịp tim.
Độ biến thiên QTc: Khoảng QTc lớn nhất trừ khoảng QTc nhỏ nhất trong 12 chuyển đạo.
Phương pháp xử lý số liệu: Mô tả số liệu bằng tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình và độ lệch chuẩn bằng phần mêm SPSS 25. So sánh sự khác biệt trước và sau chạy thận bằng test: Paired sample t – test. Khoảng tin cậy 95%. Phân tích mối liên quan bằng test Chi -Square, kiểm định mối tương quan tuyến tính giữa 2 biến định lượng và lập phương trình hồi quy tuyến tính.
Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Y Đức Trường Đại học Y-Dược, Đại học Thái Nguyên.
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Giá trị trung bình của các đặc điểm chung và lâm sàng
Giá trị | Kết quả |
Tuổi trung bình | 54,72 ± 6,31 |
Tỷ lệ bệnh nhân nam | 31/26 |
Tỷ lệ dân tộc kinh | 36/57 (63,2%) |
Số buổi chạy thận/ tuần trung bình | 3 |
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ | 12/57 (21,05%) |
Tỷ lệ bệnh nhân THA | 34/57 (59,65%) |
Tỷ lệ bệnh nhân phù | 10/57 (17,5%) |
Ghi chú: ĐTĐ: Đái tháo đường; THA: Tăng huyết áp
Kết quả Bảng 1 cho thấy: Tỷ lệ nam và nữ, tỷ lệ dân tộc kinh và tuổi trung bình khác với tỷ lệ dân số chung của tỉnh Thái Nguyên. 57 bệnh nhân trong nghiên cứu đều có số buổi chạy thận trên tuần là 3. Tỷ lệ bệnh nhân phù là 17,5%, xác định phù ở 1/3 dưới cẳng chân hoặc ở mặt, mi mắt. Tuy nhiên số liệu albumin không được xác định. Bệnh nhân có phù có thể do không duy trì được trọng lượng khô do chế độ ăn, đợt cấp suy thận mạn hoặc đợt cấp suy tim. Ở đây chúng tôi chỉ loại trừ bệnh nhân đợt cấp suy tim trên lâm sàng: Nhịp tim không nhanh, không khó thở, khám lâm sàng tim mạch bình thường, toàn trạng bệnh nhân không thay đổi.
Bảng 2. Thay đổi các chỉ số trước và sau chạy thận
Giá trị trung bình | p | ||
Trước lọc | Sau lọc | ||
Huyết áp trung bình (mmHg) | 79,72 ± 5,34 | 82,47 ± 5,37 | 0,007* |
Cân nặng (kg) | 55,38 ± 4,46 | 53,88 ± 4,19 | 0,000 |
Nhịp tim (bpm) | 74,32 ± 8,95 | 78,42 ± 8,43 | 0,014* |
QTc (ms) | 397,54 ± 22,66 | 408,89 ± 20,46 | 0,008* |
QTd (ms) | 49,61 ± 5,84 | 52,30 ± 7,08 | 0,030* |
Pd (ms) | 83,16 ± 13,49 ( | 81,53 ± 13,90 | 0,518 |
QRSd (ms) | 86,49 ± 9,25 | 85,12 ± 9,57 | 0,467 |
Ure (mmol/l) | 21,17 ± 2,22 | 9,24 ± 1,76 | 0,000 |
Creatinin | 817,65 ± 64,21 | 398,21 ± 31,60 | 0,000 |
Nồng độ Natri (mmol/l) | 134,51 ± 3,02 | 136,85 ± 1,14 | 0,423 |
Nồng độ Kali (mmol/l) | 4,73 ± 0,41 | 3,66 ± 0,21 | 0,000 |
Nồng độ Clo (mmol/l) | 101,77 ± 2,41 | 102,85 ± 2,12 | 0,415 |
Hemoglobin trung bình trước lọc máu (g/l) | 106,04 ±6,36 | ||
Kết quả Bảng 2 cho thấy: Các chỉ số huyết áp trung bình, nhịp tim, khoảng QTc và khoảng QTd sau lọc máu đều tăng có ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là 0,007, 0,014, 0,008 và 0,03. Ngược lại, các chỉ số cân nặng, nồng độ ure và creatinine máu đều giảm sau lọc máu có ý nghĩa thống kê (p =0,000) chứng tỏ các chỉ số này đều giảm ở tất cả các bệnh nhân sau lọc máu. Các chỉ số khác có thay đổi sau lọc máu tuy nhiên chưa đạt được mức ý nghĩa thống kê.
Bảng 3. Mối liên quan giữa tăng QTc sau lọc máu và nồng độ Kali trước lọc máu
Kali bình thường | Kali > 5 mmol/l | p | |
Không tăng QTc | 17 | 3 | 0,483 |
Tăng QTc | 27 | 10 |
Kết quả Bảng 3 cho thấy: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân tăng QTc và không tăng QTc sau lọc máu giữa 2 nhóm Kali bình thường và Kali > 5 mmol/l trước lọc máu.
Bảng 4. Mối liên quan giữa tăng QTd sau lọc máu và nồng độ Kali trước lọc máu
Kali bình thường | Kali > 5 mmol/l | p | |
Không tăng QTd | 19 | 4 | 0,423 |
Tăng QTd | 25 | 9 |
Kết quả Bảng 4 cho thấy: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân tăng QTd sau chạy thận giữa 2 nhóm nồng độ Kali máu bình thường và Kali >5 mmol/l trước lọc máu.
Bảng 5. Mối liên quan giữa tăng khoảng QTd với các chỉ số giới tính và thiếu máu
Không tăng QTd | Tăng QTd | p | |
Nam | 11 (19,3%) | 20 (35,1%) | 0,413 |
Nữ | 12 (21,1%) | 14 (24,6%) | |
Không thiếu máu (Hb > 110g/l) | 9 (15,8%) | 11 (19,3%) | 0,599 |
Thiếu máu (Hb ≤ 110g/l) | 14 (24,6%) | 23 (40,4%) |
Kết quả Bảng 5 cho thấy: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tăng QTd ở 2 nhóm nam và nữ và ở 2 nhóm có thiếu máu và không có thiếu máu.
Bảng 6. Mối liên quan giữa tăng khoảng QTd với tỷ lệ THA, ĐTĐ
Không tăng QTd | Tăng QTd | p | |
Không THA | 10 (17,5%) | 13 (22,8%) | 0,692 |
Có THA | 13 (22,8%) | 21 (36,8%) | |
Không có ĐTĐ | 20 (35,1%) | 27 (47,4%) | 0,704 |
Có ĐTĐ | 3 (5,3%) | 7 (12,3%) |
Ghi chú: ĐTĐ: Đái tháo đường; THA: Tăng huyết áp
Kết quả Bảng 6 cho thấy: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ Tăng QTd giữa nhóm có tăng huyết áp và không tăng huyết áp. Tương tự cũng không có sự khác biệt này giữa nhóm bệnh nhân có đái tháo đường và không có đái tháo đường.
Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu khác về tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn một vài nghiên cứu khác, một số nghiên cứu có bổ sung nhóm chứng và nghiên cứu sự thay đổi điện tâm đồ và sinh hóa máu ở các loại dịch lọc khác nhau hoặc bổ sung thêm siêu âm tim và holter điện tâm đồ trong quá trình lọc máu. Ngoài ra, ở hầu hết các nghiên cứu, xét nghiệm trước và sau lọc máu đều bổ sung thêm nồng độ ion Ca máu và HCO3- máu, một số nghiên cứu bổ sung thêm khí máu động mạch trước và sau lọc máu.
Về kết quả nghiên cứu: Khoảng QTc sau lọc máu tăng có ý nghĩa thống kê với p <0,05, kết quả này giống với nghiên cứu của các nghiên cứu của Abdul Majeed (2011), Afshinia và cs (2012) ở nồng độ Mg thấp của dịch lọc, Mohamed Reza Khosoosi (2013), P.M. Sohal (2018), Belma Kalayci (2019). Tuy nhiên lại ngược lại so với kết quả của một số nghiên cứu: Ramazan Astan (2015), Ahmet Korkmaz (2018, tuy nhiên chưa đạt ý nghĩa thống kê), Hela Jebali (2020) và Isa Ardahanli (2021) tuy nhiên cũng chưa đạt ý nghĩa thống kê6-8.
Tương tự, khoảng QTc – dispersion tăng từ 49.61 ± 5.84 lên 52.30 ± 7.08 có ý nghĩa thống kê với p< 0.05. Kết quả này giống với các nghiên cứu: Hisham Roshdy (2011), I. Lorincz (1999), S.E. Nappi (2000) ở dịch lọc có nồng độ Ca 1.25mg/dl, M. Howse (2002), Mohamed Reza Khosoosi (2013), P. M. Sohal (2018), Belma Kalayci (2019). Tuy nhiên điều này lại ngược lại so với nghiên cứu của: Isa Ardahanli (2021)9-12.
Trong các nghiên cứu tại Việt Nam, các nghiên cứu của Mã Lan Thanh, Nguyễn Song Giang và Satchanthy nghiên cứu về rối loạn điện sau chạy thân nhân tạo mà không bàn đến khoảng QTc hay QTd, một nghiên cứu trong nước có mục tiêu sát nhất với nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu của Tạ Hoàng Phong (2022) và nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành (2023) đề cấp đến biến đổi QTc và QTd trước lọc máu, sau lọc máu 1h và khi kết thúc lọc máu. Nghiên cứu của Tạ Hoàng Phong còn đề cấp đến biến đổi chỉ số Tpe (T-peak to T- end, khoảng đỉnh sóng T đến cuối sóng T), đây là chỉ số cũng mới được đề xuất ở nhiều nghiên cứu về giá trị của nó trong đánh giá nguy cơ gây rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau chạy thận chu kỳ.
Đối với khoảng thời gian QRS và sóng P, có giảm thời gian của các sóng này sau chạy thận tuy nhiên không đạt được mức ý nghĩa thống kê do p>0,05. Các chỉ số khác như: Huyết áp trung bình, nhịp tim đều tăng sau chạy thận với p<0,05 nhất quán với các nghiên cứu đã có.
Kali, cân nặng, ure và creatinine đều giảm sau chạy thận với p <0,05 nhất quán với các nghiên cứu khác. Tuy nhiên không có mối liên quan với thay đổi khoảng QTc và thay đổi biến thiên QTc trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Rối loạn nhịp tim sau lọc máu và mối liên quan giữa kéo dài khoảng QT hiệu chỉnh, độ biến thiên khoảng QT đến nguy cơ rối loạn nhịp gây ngưng tuần hoàn đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Kéo dài QTc và QTd sau lọc máu chu kỳ cũng được chứng minh trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác. Do vậy, đánh giá bằng điện tầm đồ bề mặt trước lọc máu là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện nên được quan tâm, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ đã có biến chứng về tim mạch.