Ngày nay việc chăm sóc trẻ sơ sinh với nhiều tiến bộ như trong hỗ trợ hô hấp và đặc biệt là sử dụng chất surfactant không chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng mà còn tăng khả năng sống sót cho trẻ cực kỳ non tháng. Tuy vậy, tỷ lệ cao tử vong sơ sinh vẫn còn khá cao. Nghiên cứu của Mohamed Omar năm 2019 tại Ethiopia cho thấy tỷ lệ tử vong trong tổng số sơ sinh nhập viện là 20,5% 1. Để đánh giá nguy cơ tử vong sơ sinh, người ta đã sử dụng các thang điểm như thang điểm CRIB, SNAP, SNAP-II, SNAP-PE, v.v... 2-4. Một số nghiên cứu gần đây đã đánh giá tình trạng lâm sàng nặng nhất được tìm thấy trong 24 giờ đầu sau khi nhập viện bằng cách sử dụng các điểm được gắn cho 27 biến số sinh lý: điểm càng cao, nguy cơ tử vong càng cao 5,6. Nghiên cứu của Dipak Muktan ở Nepal trên 255 trẻ sơ sinh cho thấy trung bình điểm SNAP có giá trị trong tiên lượng đánh giá tử vong trẻ sơ sinh 24 giờ đầu 2. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy trung bình điểm SNAP là 12 có giá trị trong tiên lượng tử vong ở sơ sinh với độ nhạy là 85,71%, độ đặc hiệu là 81,18% và diện tích đường cong ROC là 0,912 7. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Nhi tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trên 552 trường hợp sử dụng thang đo trung bình điểm SNAP-II ≥ 13,5 có giá trị tiên đoán tử vong với độ nhạy 64,6%, độ đặc hiệu 76,8% và giá trị diện tích dưới đường cong ROC là 0,737 9. Khoa cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hằng năm tiếp nhận hàng trăm trẻ sơ sinh. Việc áp dụng một thang điểm để đánh giá nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh ở đây là rất cần thiết. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Xác định giá trị thang điểm SNAP trong tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh.
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi sơ sinh vào viện điều trị theo phác đồ của bệnh viện theo dõi trong suốt quá trình điều trị và được theo dõi kết quả điều trị thành công ra viện hoặc tử vong, trẻ nặng gia đình xin về và bố/mẹ hoặc người chăm sóc chính bệnh nhi.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh nhi sơ sinh nhập viện ≤ 24 giờ tuổi được theo dõi kết quả điều trị cho đến khi trẻ sơ sinh được xuất viện.
Tiêu chuẩn loại trừ: Gia đình xin ra viện trong 24 giờ đầu hoặc tự chuyển tuyến khác điều trị; Những bệnh nhi chuyển viện theo chỉ định trong 24 giờ đầu; Những trẻ nguy cơ tử vong gia đình xin cho trẻ về nhà được coi là trẻ tử vong trong 24 giờ sau sinh; Các trẻ đa dị tật bẩm sinh (dị tật bẩm sinh từ 2 hệ cơ quan trở lên) không có khả năng điều trị sống; Gia đình từ chối tham gia nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ 01/07/2021 đến 31/12/2021.
Địa điểm nghiên cứu: Phòng NICU, Khoa Cấp cứu - Sơ sinh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, điều tra cắt ngang.
Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
Biến số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu được hỏi các thông tin về đặc điểm chung bao gồm các thông tin: tuổi, giới tính, phương pháp sinh, cân nặng lúc sinh, thuổi thai, tuổi (giờ) nhập viện.
Thang điểm SNAP gồm 26 chỉ số được đánh giá tại thời điểm nhập khoa trong 24 giờ đầu sau nhập khoa.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được thu thập vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
Nghiên cứu sử dụng dụng phần mềm SPSS 25.0 để nhập và xử lý số liệu, phép kiểm Chi bình phương để so sánh các tỷ lệ. Năng lực hay khả năng phân cách của các biến số định lượng giữa trẻ sơ sinh sống và tử vong được xác định bằng đường cong ROC và diện tích dưới đường cong ROC(AUC).
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.
Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm | n=120 | % | |
Giới tính | Nam | 73 | 60,8 |
Nữ | 47 | 39,2 | |
Cách sinh | Sinh thường | 69 | 57,5 |
Mổ lấy thai | 51 | 42,5 | |
Tuổi (giờ) | < 12 giờ tuổi | 81 | 67,5 |
12 – 24 giờ tuổi | 39 | 32,5 | |
Cân nặng (gram) | < 2500 gram | 75 | 62,5 |
≥ 2500 gram | 45 | 37,5 | |
Trung bình, độ lệch chuẩn (gram) | 2,212 (+825) | ||
Tuổi thai | < 37 tuần | 83 | 69,2 |
≥ 37 tuần | 37 | 30,8 | |
Tuổi thai trung bình 34,38± 3,9 | |||
Kết quả | Sống | 98 | 81,7 |
Tử vong | 22 | 18,3 | |
Kết quả từ bảng 1 cho thấy tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ (60,8% so với 39,2%). Trẻ chủ yếu được sinh thường (57,5%). Trẻ dưới 12 giờ tuổi chiếm 67,5%. Nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram chiếm 62,5%, và cân nặng trung bình 2212 ± 825 gram. Tuổi thai dưới 37 tuần chiếm 69,2%, tuổi thai trung bình 34,38 ± 3,9 tuần. Tỷ lệ trẻ sống là 81,7%, có 18,3% trẻ tử vong.
Bảng 2. So sánh điểm SNAP theo kết quả điều trị
Điểm SNAP | Tử vong (n) | Sống (n) |
Giá trị trung vị | 17 | 4,5 |
Giá trị trung bình | 16,73 | 6,12 |
Giá trị nhỏ nhất | 3 | 1 |
Giá trị lớn nhất | 26 | 21 |
P | <0,01 | |
Bảng 2 cho thấy trung bình điểm SNAP của nhóm trẻ sơ sinh tử vong (16,73) cao hơn nhóm trẻ sơ sinh sống (6,12). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,01).
Bảng 3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm SNAP
Điểm SNAP | Độ nhạy | Độ đặc hiệu | Phân tách đúng |
0 | 1 | 1 | 0 |
1 | 1 | 0,99 | 0,01 |
2 | 1 | 0,796 | 0,204 |
3 | 0,955 | 0,582 | 0,373 |
4 | 0,955 | 0,5 | 0,455 |
5 | 0,955 | 0,459 | 0,496 |
6 | 0,955 | 0,388 | 0,567 |
7 | 0,955 | 0,337 | 0,618 |
8 | 0,909 | 0,296 | 0,613 |
9 | 0,909 | 0,245 | 0,664 |
10 | 0,864 | 0,204 | 0,66 |
11 | 0,818 | 0,122 | 0,696 |
12 | 0,773 | 0,051 | 0,722 |
13 | 0,727 | 0,031 | 0,696 |
14 | 0,682 | 0,031 | 0,651 |
15 | 0,636 | 0,031 | 0,605 |
16 | 0,545 | 0,02 | 0,525 |
17 | 0,409 | 0,01 | 0,399 |
18 | 0,364 | 0,01 | 0,354 |
19 | 0,273 | 0,01 | 0,263 |
20 | 0,227 | 0,01 | 0,217 |
23 | 0,182 | 0 | 0,182 |
25 | 0,091 | 0 | 0,091 |
Kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm SNAP trong bảng 3 cho thấy giá trị cut-off của điểm SNAP ≥ 12 có độ nhạy là 77,3% và độ đặc hiệu là 94,9%, với p < 0,01.
Hình 1. Diện tích dưới đường cong ROC điểm SNAP
Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của thang điểm SNAP như được trình tại hình 1 là 0,922. Điểm SNAP có khả năng phân tách tốt giữa nhóm sống và nhóm tử vong.
Bảng 4. Liên quan giữa trung bình điểm SNAP ≥ 12 với tử vong
Điểm | Tử vong n (%) | Sống n (%) | OR, (95%CI) | p | |
SNAP | > 12 | 17 (77,3%) | 5 (5,1%) | 63,24 (16,5 – 242,3) | < 0,01 |
< 12 | 5 (22,7%) | 93 (94,9%) | |||
Theo kết quả được trình bày tại bảng 4, có mối liên quan giữa tỷ lệ trẻ tử vong và trẻ sống với trung bình điểm SNAP >12 (OR= 63,24, (16,5 - 242,2), p < 0,01).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có trung bình điểm SNAP ở nhóm trẻ sống là 6,12, ở nhóm trẻ tử vong là 16,73. Trung bình điểm SNAP cao nhất của nhóm tử vong là 26 điểm, thấp nhất là 3 điểm; Trung bình điểm SNAP cao nhất ở nhóm sống là 21 điểm, thấp nhất là 1 điểm. Tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh: Trung bình điểm SNAP ở nhóm trẻ sống là 5, ở nhóm trẻ tử vong là 17 7. Nghiên cứu Maiya cho thấy trung bình điểm SNAP của 2 nhóm trẻ sơ sinh sống và trẻ sơ sinh tử vong lần lượt là 5,18±4,82 và 16,5±8,49 6. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có trung bình điểm cao hơn nghiên cứu của Sidhu với trung bình điểm SNAP ở 2 nhóm trẻ sơ sinh sống và trẻ sơ sinh tử vong là 3,72 và 12,53. Sự khác tính bệnh lý khác nhau, dẫn đến trung bình điểm SNAP khác nhau ở các nghiên cứu. Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy trung bình điểm SNAP càng cao thì tử vong càng cao. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu về thang điểm SNAP trong tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh cho mọi cân nặng hay tuổi thai.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm cắt SNAP là 12 có giá trị tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh với độ nhạy là 77,3%, độ đặc hiệu là 94,9% và diện tích đường cong ROC là 0,922 (p <0,01). Nhóm trẻ có trung bình điểm SNAP ≥12 có nguy cơ tử vong cao gấp 63,24 lần so với nhóm trẻ có trung bình điểm SNAP <12. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một nghiên cứu khác ở Bệnh viện Nhi Trung ương, điểm cắt SNAP-II là 12, ROC là 0,912 với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85,71% và 81,18%7. Nghiên cứu của Masoumeh cho thấy thang điểm SNAP và SNAP-II đều có kết quả diện tích đường cong ROC là 0,9315; Nghiên cứu Sidhu cũng có diện tích dưới cong ROC là 0,9223. Điểm cắt trong nghiên cứu chúng tôi lại thấp hơn nghiên cứu của Maiya và cộng sự, điểm cắt SNAP là 15 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 63% và 95%6. Điểm khác biệt này có thể do các biến chứng muộn (nhiễm trùng máu, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não) trong quá trình điều trị các trẻ sinh non có cân nặng thấp <1500 gram trong nghiên cứu, các biến chứng này có ảnh hưởng đến kết quả điều trị chứ không chỉ đơn thuần là tình trạng nặng của trẻ lúc mới nhập khoa. Điều này cho thấy có thể có những yếu tố khác ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh trong quá trình điều trị bên cạnh tình trạng bệnh lý nặng nề trong 24 giờ đầu nhập viện. Mặc dù vậy, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng điểm SNAP có giá trị tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính cao.
Thang điểm SNAP có giá trị tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh với độ nhạy là 77,3% và độ đặc hiệu là 94,9% và diện tích dưới đường cong của SNAP là 0,922.