ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau tiền đạo (RTĐ) là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung hoặc ngay trên lỗ trong cổ tử cung. Là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo làm ảnh hưởng đến sức khỏe và có khả năng gây tử vong cho mẹ và con do chảy máu và đẻ non. Tỷ lệ rau tiền đạo khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ này chiếm khoảng 1/200 so với tổng số thai phụ đến đẻ. Ngày nay chẩn đoán RTĐ không khó do siêu âm phát triển và phổ cập, nhưng thái độ xử trí và tiên lượng khác nhau, tùy thuộc vào tuổi thai, tình trạng chảy máu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác. Do đó, yêu cầu đặt ra chính là cần phải phát hiện sớm, theo dõi chặt chẽ các trường hợp thai phụ rau tiền đạo và có hướng xử trí kịp thời, qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, giảm tai biến cho mẹ và con, giảm các gánh nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ rau tiền đạo tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ rau tiền đạo tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2020.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là RTĐ qua khám lâm sàng và siêu âm chẩn đoán từ tuổi thai 28 tuần trở lên được theo dõi và xử trí tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi thai từ 28 tuần trở lên. Được chẩn đoán xác định là RTĐ dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng. Có kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo trước khi xử trí.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân khác đi kèm: rối loạn đông máu, tiền sản giật, đái tháo đường... Thai chết lưu. Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứu.

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2020.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Áp dụng cỡ mẫu toàn bộ. Chọn toàn bộ bệnh nhân bị mắc bệnh lí rau tiền đạo đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. Trong khoảng thời gian từ 01/01/2018 - 31/12/2020 tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Biến số nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng của RTĐ lúc nhập viện: đau bụng; ra máu âm đạo; cơn co tử cung và ra máu; triệu chứng khác.

Tuổi thai ra máu lần đầu (tính theo dự kiến sinh siêu âm 3 tháng đầu) chia làm các nhóm: 28-32 tuần; 33-37 tuần; ≥38 tuần.

Phân bố số lần ra máu tái phát: 0 lần, 1 lần, 2 lần, ≥3 lần.

Phân loại rau tiền đạo trên siêu âm: RTĐ trung tâm (RTĐTT): RTĐ bán trung tâm và RTĐ trung tâm; RTĐ không trung tâm (RTĐKTT): RTĐ bám bên, RTĐ bám thấp và RTĐ bám mép; Rau cài răng lược/rau tiền đạo (RCRL/RTĐ).

Phân bố đặc điểm ngôi thai theo vị trí RTĐ trên siêu âm: ngôi đầu, ngôi mông, ngôi vai.

Phân bố Hemoglobin (Hb) trước đẻ (chia theo mức độ thiếu máu của bộ y tế): nặng < 70 g/l; vừa 70 - < 90 g/l; nhẹ 90 - < 110 g/l; không thiếu máu ≥ 110 g/l.

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý, làm sạch, mã hóa, quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0.

Tính giá trị trung bình các biến định lượng, tính tỷ lệ phần trăm các biến định tính. Kiểm định so sánh giá trị trung bình giữa 2 biến định lượng bằng One-way ANOVA, giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt cho tiến hành nghiên cứu tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên của Hội đồng y đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

KẾT QUẢ

Bảng 1. Đặc điểm chung của sản phụ tham gia nghiên cứu

Tuổi sản phụ trung bình 33 ± 5,554 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30-34 tuổi chiếm tỷ lệ 31,5%, sau đó là nhóm tuổi 35-39 chiếm tỷ lệ 28,3% và nhóm tuổi từ 25-29 chiếm tỷ lệ 27,2%. Có 51,1% số

trường hợp có tiền sử nạo, hút thai. 38,1% số sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ. Trong nghiên cứu, sản phụ đẻ con so chỉ chiếm 15,2%, và 84,8% số sản phụ đẻ con rạ lần 2 trở lên.

Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng của rau tiền đạo lúc vào viện

Dấu hiệu ra máu là dấu hiệu thường gặp nhất trong RTĐ chiếm 72,8%. Tỷ lệ ra máu gặp nhiều nhất ở nhóm RTĐTT 80,5%, sau đó đến RTĐKTT 65,8% và RCRL/RTĐ 62,5%. Dấu hiệu đau bụng cơn là 14,2%. Dấu hiệu đau bụng cơn và ra máu chiếm 6,5%. Dấu hiệu khác chiếm 6,5%.

Bảng 3. Tuổi thai ra máu lần đầu

Nhóm bệnh nhân RTĐ có triệu chứng ra máu (67/92 trường hợp RTĐ), tuổi thai ra máu lần đầu trung bình 32,27 ± 2,441 tuần, trong đó RTĐTT có tuần thai ra máu lần đầu là 31,35 ± 2,251 tuần, sớm hơn RTĐTT là 33,40 ± 2,273 tuần và RCRL/RTĐ là 33,40 ± 2,074, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Ở cả ba nhóm, số bệnh nhân ra máu lần đầu tiên vào 28-32 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 58,2% sau đó là nhóm 33-37 tuần với tỷ lệ 37,3% và nhóm trên 38 tuần là 4,5%.

Bảng 4. Phân bố số lần ra máu tái phát theo loại rau tiền đạo

Có 92 trường hợp được nghiên cứu trong đó tỷ lệ ra máu tái phát là 60,9%, trong đó 48,9% tái phát 1- 2 lần, chỉ có 12% tái phát từ 3 lần trở lên, số lần ra máu trung bình là 1,04 ± 1,037 lần. RTĐTT có số lần ra máu trung bình 1,34 ± 1,128 nhiều hơn RTĐKTT là 0,89 ± 0,843 và RCRL/RTĐ là 0,00±0,000 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 5. Phân loại rau tiền đạo trên siêu âm

Tỷ lệ mắc rau tiền đạo trung tâm là 51,1% chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đó là rau tiền đạo không trung tâm chiếm tỷ lệ 40,2%, thấp nhất là rau cài răng lược chiếm tỷ lệ 8,7%.

Bảng 6. Phân bố đặc điểm ngôi thai theo vị trí rau tiền đạo trên siêu âm

Trong nghiên cứu các bệnh nhân RTĐ, ngôi đầu chiếm tỷ lệ 77,2%, tỷ lệ thai ngôi mông chiếm 10,9% và ngôi vai chiếm 11,9%.

Bảng 7. Phân bố Hb trước đẻ

Tỷ lệ không thiếu máu là 60,9%. Tỷ lệ thiếu máu trước mổ mức độ vừa và nhẹ là 39,1%. Không có thiếu máu mức độ nặng. Hemoglobin trung bình của các bệnh nhân trước đẻ là 115,04 ± 14,35 g/l.

BÀN LUẬN

Tuổi trung bình sản phụ trong nghiên cứu là 33 ± 5,554 tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30 - 34 tuổi chiếm tỷ lệ 31,5%, sau đó là nhóm tuổi 35 - 39 chiếm tỷ lệ 28,3%. Kết quả này tương đồng với các tác giả Nguyễn Thị Nhiên (2016) với độ tuổi thường gặp là 25-34 tuổi ¹, tác giả Đặng Văn Hải (2019) tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh
Phúc với độ tuổi trung bình là 32 tuổi ². Đây cũng là lứa tuổi trung bình sinh con thứ 2, mà theo bảng 1 các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu sinh con thứ 2 trở lên (chiếm 84,8%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 38,1% số bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai; Tiền sử nạo, hút buồng tử cung là 51,1%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đặng Văn Hải (2019) về tỷ lệ nạo hút thai ở những bệnh nhân RTĐ là 58,7%, nhưng lại thấp hơn con số 19,6% ở những bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cũ ². Sự khác biệt này có lẽ do cỡ mẫu nghiên cứu.

Dấu hiệu ra máu âm đạo là dấu hiệu thường gặp nhất trong rau tiền đạo chiếm 72,8%. Tỷ lệ ra máu gặp nhiều nhất ở nhóm RTĐTT 80,5%, sau đó đến RTĐKTT 65,8% và RCRL/RTĐ 62,5%. Dấu hiệu đau bụng cơn là 14,2%. Dấu hiệu đau bụng cơn và ra máu chiếm 6,5%. Dấu hiệu khác chiếm 6,5%. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhiên (2016) ra máu gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 74,5% ¹. Như vậy, dấu hiệu ra máu âm đạo trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhiên về triệu chứng ra máu.

Nhóm bệnh nhân rau tiền đạo có triệu chứng, tuổi thai ra máu lần đầu trung bình là 32,27 ± 2,441 tuần, trong đó RTĐTT có tuần thai ra máu lần đầu là 31,35 ± 2,251 tuần, sớm hơn RTĐTT là 33,40 ± 2,273 tuần và RCRL/RTĐ là 33,40 ± 2,074, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thời điểm ra máu của chúng tôi cũng giống của Đặng Văn Hải là 32,8 ± 2,21 tuần ². Ở cả ba nhóm, số bệnh nhân ra máu lần đầu tiên vào 28-32 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 58,2% sau đó là nhóm 33-37 tuần với tỷ lệ 37,3% và nhóm trên 38 tuần là 4,5%. Con số này phù hợp với nghiên cứu của Dola CP công bố năm 2003 là đa số trường hợp rau tiền đạo ra máu lần đầu trước 37 tuần ³.

Nghiên cứu của Phạm Văn Đô (2018) cho kết quả số bệnh nhân RTĐKTT có số lần ra máu trung bình là 0,69 ± 0,85 lần và RTĐTT là 1,01 ± 1,09 lần ⁴. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: RTĐTT có số lần ra máu trung bình 1,34 ± 1,128 nhiều hơn RTĐKTT là 0,89 ± 0,843 và RCRL/RTĐ là 0,00±0,000 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Với kết quả này có thể thấy ra máu nhiều lần hay gặp ở RTĐTT. Có sự khác biệt đôi chút giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Đô theo chúng tôi là do đặc điểm mẫu nghiên cứu của chúng tôi ít hơn nghiên cứu của Phạm Văn Đô.

Bệnh nhân trong nghiên cứu tỷ lệ RTĐTT chiếm 51,1%, tỷ lệ RTĐKTT là 40,2% và tỷ lệ RCRL/RTĐ là 8,7%. Tỷ lệ mắc RTĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn con số 78% trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ⁵. Sự khác biệt này có lẽ do cấp phân tuyến của các bệnh viện là khác nhau, những bệnh nhân nặng có xu hướng vào những bệnh viện tuyến cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ RCRL trước mổ chiếm 8,7%. Tỷ lệ này gần đương đồng với nghiên cứu của Lê Hoài Chương là 7% ⁵, cao hơn nghiên cứu của Phạm Văn Đô là 6,8% ⁴. Trên thế giới, nghiên cứu của Matalliotakis M, tỷ lệ RCRL là 8% ⁶, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi song sự khác biệt không nhiều.

Vị trí bám bất thường của bánh rau cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai trong tử cung. Theo Sheiner E, RTĐ có tỷ lệ ngôi bất thường cao hơn không phải RTĐ là 7,6 lần ⁷. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ngôi đầu là 77,2%, ngôi mông 10,9% và ngôi vai 11,9%. Tỷ lệ ngôi bất thường ở nhóm RTĐKTT là 16,2% và ở nhóm RTĐTT 27,7%. Kết quả này thấp hơn so nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhiên với tỷ lệ ngôi bất thường là 27,1% ¹, tương đương so với nghiên cứu của Đặng Văn Hải với tỷ lệ ngôi bất thường là 21,7% và tỷ lệ các ngôi bất thường tăng theo vị trí bám thấp của bánh rau với RTĐKTT là 16,7% và RTĐTT là 25% ².

Để đánh giá tình trạng thiếu máu, theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới dựa vào định lượng Hb huyết thanh. Qua kết quả bảng 7 cho thấy tỷ lệ sản phụ bị RTĐ trước mổ có thiếu máu là 39,1%. Trong đó, tỷ lệ thiếu máu mức độ trung bình là 4,3%, thiếu máu nhẹ là 34,8%, không có trường hợp thiếu máu nặng nào. So sánh với kết quả nghiên cứu của Đặng Văn Hải (2019) tỷ lệ thiếu máu trước mổ của RTĐ là 28,3% ² thì tỷ lệ thiếu máu trước mổ của chúng tôi cao hơn. Tuy nhiên lại thấp hơn nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan tỷ lệ thiếu máu trước mổ của bệnh nhân RTĐ là 47,3%, trong đó mức độ nặng là 1,4%, mức độ trung bình 6% và mức độ nhẹ 39,9% ⁸ có lẽ do Bệnh viện Phụ sản Trung ương là nơi tập trung nhiều bệnh nhân nặng từ các tỉnh chuyển tới. Điều này cho thấy việc phát hiện RTĐ sớm để được tư vấn, theo dõi, điều trị kịp thời tránh mất máu là vô cùng quan trọng.

KẾT LUẬN

Ra máu là dấu hiệu thường gặp nhất trong rau tiền đạo. Tuổi thai ra máu lần đầu thường vào 28-32 tuần. Ra máu nhiều lần chủ yếu gặp ở rau tiền đạo trung tâm. Tỷ lệ mắc rau tiền đạo trung tâm cao hơn rau tiền đạo không trung tâm và rau cài răng lược. Ngôi thai thường gặp là ngôi đầu. Sản phụ thiếu máu trước đẻ chủ yếu mức độ vừa và nhẹ.