Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời. Ước tính hàng năm, có khoảng 50 triệu ca mắc sốt xuất huyết, hơn 500 nghìn ca phải nhập viện và 25 nghìn ca tử vong. Trong số đó, 90% là trẻ em dưới 5 tuổi và tử vong chiếm 2,5%. SXHD nặng được ghi nhận thường gặp ở trẻ em hơn ở người lớn, sốc thường nặng, kéo dài và xảy ra ở các lứa tuổi với tỉ lệ khác nhau 1,2.
Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của điều trị SXHD trên người lớn, nhưng vẫn còn ít nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ trên trẻ em. Trong năm 2017, một vụ dịch SXHD đã xảy ra và lan rộng trên địa bàn cả nước với nhiều trường hợp nặng và tử vong, trong đó có trẻ em. Để giúp điều trị kịp thời, giảm tỉ lệ tử vong của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét kết quả điều trị sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em trong vụ dịch 2017.
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên những bệnh nhân nhi được chẩn đoán SXHD nặng, điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 01/01/2017 đến 31/12/2017.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: lựa chọn bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Bộ Y tế và có kết quả kháng nguyên NS1 (+), hoặc xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgM (+), hoặc PCR (+). Các tiêu chuẩn phân loại SXHD/SXHD cảnh báo/SXHD nặng dựa theo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue” của Bộ Y tế năm 2011 3.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Tất cả những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu đều được chọn vào để phân tích.
Biến số nghiên cứu
Kết quả điều trị của ba phân loại SXHD nặng: khỏi, tử vong hoặc nặng xin về.
Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân SXHD nặng có sốc/thoát dịch nặng:
Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân SXHD nặng có suy tạng nặng: Các thể lâm sàng của suy tạng nặng bao gồm suy thận cấp, suy gan cấp, suy hô hấp (được đánh giá theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hồi sức tích cực”, ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ- BYT ngày 22/4/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế của Bộ Y tế năm 2015).
Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân SXHD nặng có xuất huyết nặng: Các chế phẩm máu (máu toàn phần, khối hồng cầu, khối tiểu cầu, plasma) được truyền theo vị trí xuất huyết nặng (chảy máu cam nặng, xuất huyết tiêu hoá, ra huyết âm đạo, tiểu ra máu).
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của người bệnh và được quản lý, xử lý bằng phần mềm SPSS Statistics 20. Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, và sử dụng tính tỉ lệ %, Mean ± SD.
Trong vụ dịch năm 2017, chúng tôi đã xác định được 49/742 (6,6%) trẻ được phân loại SXHD nặng. Trong số 49 trẻ được phân loại SXHD nặng, sốc/thoát dịch nặng chiếm tỉ lệ cao nhất (42,9%), tiếp theo là suy tạng nặng (30,6%) và xuất huyết nặng (26,5%).
Bảng 1. Phân bố trẻ SXHD nặng theo kết quả điều trị
Kết quả ở bảng 1 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nhi mắc SXHD nặng được điều trị khỏi bệnh trong nghiên cứu là 95,9%. Có 2/49 (4,1%) trường hợp tử vong trong nhóm bệnh nhân có sốc/thoát dịch nặng và suy tạng nặng (suy hô hấp cấp).
Biểu đồ 1. Thời gian điều trị của bệnh nhân có sốc/thoát dịch nặng
Như trình bày tại biểu đồ 1, bệnh nhân SXHD nặng theo phân loại sốc/thoát dịch nặng có thời gian điều trị tại viện chủ yếu dưới 5 ngày (52,4%). Có một bệnh nhân điều trị trên 10 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 4,7±2,7 ngày, ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 14 ngày.
Biểu đồ 2. Các biện pháp bù dịch ở bệnh nhân có sốc/thoát dịch nặng
Từ biểu đồ 2 có thể thấy 100% các bệnh nhân nhi bị SXHD nặng có sốc/thoát dịch nặng đều được bù dịch tinh thể đẳng trương (ĐT). Chỉ có 5 bệnh nhân (23,8%) cần được bù dịch cao phân tử (CPT). Các loại dịch tinh thể đẳng trương được dùng là ringer lactat, ringer acetat, ringer fundin và natriclorid 0,9%. Các loại dịch cao phân tử được dùng là volulyte (6% hydroxylethyl starch), albumin human 20%.
Bảng 2. Lượng dịch trung bình được truyền trong giờ 1 khi có sốc
Nghiên cứu việc bù dịch trên bệnh nhân nhi SXHD nặng có sốc được bù dịch trong một giờ đầu, kết quả thu được trình bày tại bảng 2: Lượng dịch tinh thể đẳng trương trung bình là 11,3 ± 3,8 ml/kg/giờ và lượng dịch cao phân tử trung bình là 10,5±4,3 ml/kg/giờ. Tổng lượng dịch trung bình cụ thể là: lượng dịch tinh thể đẳng trương là 464,7±179,2 ml/giờ và lượng dịch cao phân tử là 330 ±156,5 ml/giờ.
Biểu đồ 3. Phân bố trẻ sốc/thoát dịch nặng theo thời gian sốc
Biểu đồ 2 cho thấy kết quả nghiên cứu trên 17 trẻ có sốc, trong đó có 10 trẻ (47,6%) hết sốc sau 1 giờ, 5 (23,8%) trẻ hết sốc sau 2 giờ và chỉ có một trẻ sốc không hồi phục (kéo dài trên 48 giờ).
Biểu đồ 4. Các thể lâm sàng của suy tạng nặng
Biểu đồ 4 cho thấy trong 15 trẻ suy tạng nặng, trẻ có suy thận cấp chiếm tỉ lệ cao nhất (53,3%), tiếp đó là suy gan cấp (40%). Có một trẻ có suy hô hấp cấp (6,7%).
Biểu đồ 5. Phân bố trẻ xuất huyết nặng được truyền các chế phẩm máu
Kết quả nghiên cứu từ biểu đồ 5 cho thấy, nhóm trẻ bị xuất huyết tiêu hoá phải truyền nhiều nhất các chế phẩm máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu, plasma tươi, tủa lạnh) (9/13).
Trong vụ dịch năm 2017, chúng tôi đã xác định được 49/742 (6,6%) trẻ được phân loại SXHD nặng. Trong số 49 trẻ được phân loại SXHD nặng, sốc/thoát dịch nặng chiếm tỉ lệ cao nhất (42,9%), tiếp theo là suy tạng nặng (30,6%) và xuất huyết nặng (26,5%). Tỉ lệ bệnh nhân nhi mắc SXHD nặng khỏi bệnh trong nghiên cứu là 95,9%. Chỉ có 2/49 (4,1%) trường hợp tử vong, trong nhóm bệnh nhân có sốc/thoát dịch nặng và suy tạng nặng (suy hô hấp). Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của P. Screenivasan (2017) tại Ấn độ trên 93 trẻ được phân loại SXHD nặng với tỉ lệ tử vong là 4,3% 4, nhưng cao hơn kết quả nghiên cứu của R. A. X. Ferreia (2018) tại Brazil với tỉ lệ tử vong là1,4% 5. Qua so sánh trên có thể thấy, tỉ lệ tử vong trong SXHD nặng nói chung và SXHD nặng có sốc/thoát dịch nặng không cao. Điều này cũng cho thấy, sốc không phải là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, nếu bệnh nhân được tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế tốt, bù dịch đúng phác đồ của WHO và Bộ Y tế. Bệnh nhân SXHD nặng theo phân loại sốc/thoát dịch nặng có thời gian điều trị tại viện chủ yếu dưới 5 ngày (52,4%). Có một bệnh nhân điều trị trên 10 ngày, bệnh nhân này sau đó đã xuất hiện các biến chứng não, suy thận, suy gan và tử vong ở ngày thứ 14 sau điều trị. Kết quả về thời gian điều trị ở nhóm sốc/thoát dịch nặng cũng phù hợp với nghiên cứu của D. T. Trung (thời gian điều trị của bệnh nhân sốc là 3 ngày (3-6 ngày)) 6; K. Tewari (2018) trên cả người lớn và trẻ em tại Đức (50% bệnh nhân có thời gian điều trị sốc dưới 7 ngày)7. Có thể thấy, thời gian điều trị đối với bệnh nhân SXHD có sốc/thoát dịch nặng không dài nhưng trong điều trị hội chứng sốc SXHD có một tỉ lệ có sốc tái phát. Những trường hợp này thường gặp ở người bệnh có sốc xảy ra vào ngày thứ 5 của sốt 8. Vì vậy, vẫn cần phải theo dõi sát bệnh nhân dù đã thoát sốc trong 24÷48 giờ.
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, trong 15 trẻ có suy tạng nặng, tỉ lệ suy thận cấp chiếm cao nhất (53,3%), tiếp theo là suy gan cấp (40%), và chỉ một trường hợp suy hô hấp cấp (6,7%). Về kết quả điều trị nhóm suy tạng nặng, có một trường hợp tử vong do suy hô hấp, các bệnh nhân suy gan cấp và suy thận cấp đều khỏi bệnh. Trên trẻ tử vong do suy hô hấp cấp trong nghiên cứu của chúng tôi, có kèm theo tình trạng tràn dịch màng phổi. Mặc dù đã được chọc hút dịch màng phổi nhưng trẻ vẫn tiến triển đến suy hô hấp nặng và tử vong. Với biến chứng suy thận cấp, trước đây được báo cáo thường xảy ra trên người bệnh SXHD có hội chứng sốc và có rối loạn chức năng đông máu. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi suy thận cấp gặp chủ yếu trên người bệnh SXHD nặng không có sốc. Về tổn thương gan trong SXHD, nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỉ lệ khá cao (40% trong nhóm suy tạng nặng) nhưng không có ca tử vong nào, khác với nghiên cứu của Đặng Thị Thúy: có mối liên quan giữa mức độ tăng AST, ALT và tử vong, AST tăng trên 10 lần có nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần và ALT tăng trên 10 lần có nguy cơ tử vong cao gấp 6 lần 9. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu nhỏ, nên chưa thấy hết được tính đại diện của nhóm này.
Nghiên cứu trên 13 trẻ SXHD nặng có xuất huyết nặng, trẻ bị xuất huyết tiêu hoá phải truyền nhiều nhất các chế phẩm máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu, plasma tươi, tủa lạnh (9/13). Trên tổng số 49 bệnh nhân trong nghiên cứu, chỉ có 9 (18,4%) trẻ được truyền khối tiểu cầu, 3 (6,1%) trẻ được truyền khối hồng cầu, 4 (8,2%) trẻ được truyền plasma tươi hoặc tủa lạnh. Tỉ lệ trẻ được truyền các chế phẩm máu, trong đó truyền tiểu cầu trong nghiên cứu của chúng tôi không cao và tuân theo hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế. Trên lâm sàng, việc sử dụng tiểu cầu không phù hợp, việc truyền máu hoàn toàn có thể không cần chỉ định nếu chưa thực sự cần thiết. Điểm mấu chốt trong việc điều trị bệnh nhân xuất huyết nặng là duy trì lượng nước trong cơ thể, theo dõi tình trạng xuất huyết, kiểm tra định kỳ mạch ngoại vi, huyết áp, xét nghiệm hematocrit và số lượng tiểu cầu hàng ngày và không quá lo lắng khi thấy số lượng tiểu cầu giảm dần. Điều này sẽ giúp hạn chế chỉ định cần truyền tiểu cầu cũng như các chế phẩm máu khác trên lâm sàng, nâng cao hiệu quả điều trị SXHD nặng.
Trong vụ dịch năm 2017, có 49/742 (6,6%) trẻ được phân loại SXHD nặng. Trong số 49 trẻ SXHD nặng, 42,9% sốc/thoát dịch nặng, 30,6% suy tạng nặng chiếm và 26,5% xuất huyết nặng. Tỉ lệ khỏi bệnh là 95,9%. Chỉ có 2/49 (4,1%) trường hợp tử vong do sốc/thoát dịch nặng và suy hô hấp. Có 5 bệnh nhân trong nhóm sốc/thoát dịch nặng chiếm (23,8%) cần được bù dịch cao phân tử. Lượng dịch tinh thể đẳng trương và cao phân tử trung bình cần bù trong một giờ đầu của sốc tương ứng là 11,3±3,8 ml/kg/giờ và 10,5±4,3 ml/kg/giờ. Sau khi được bù dịch, 10/17 (58,8%) trẻ hết sốc sau một giờ và một trẻ sốc không hồi phục. Trong 15 trẻ có suy tạng nặng, 53,3% trẻ bị suy thận cấp, 40% trẻ bị suy gan cấp, và 6,7% trẻ có suy hô hấp cấp. Trẻ bị xuất huyết tiêu hoá phải truyền nhiều nhất các chế phẩm máu (9/13). Sốc/thoát dịch nặng không phải là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, nếu bệnh nhân được bù dịch đúng phác đồ của Tổ chức Y thế Thế giới và Bộ Y tế. Vì vậy, chúng ta cần quan tâm nghiên cứu hai thể lâm sàng suy tạng nặng và xuất huyết nặng.