ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam đang bước vào thời kỳ già hóa dân số, số người từ 60 tuổi trở lên (người cao tuổi) theo dự báo của Tổng cục thống kê vào năm 2040 sẽ có khoảng 20,7% người cao tuổi, tuổi thọ trung bình của phụ nữ Việt Nam là 76,3 tuổi¹. Trong khi đó tuổi mãn kinh của phụ nữ trong khoảng 47-52 tuổi. Vậy phụ nữ sẽ có một thời gian sống khá dài sau mãn kinh. Thời kỳ mãn kinh xuất hiện do sự suy kiệt của buồng trứng, dẫn tới giảm nồng độ hormone estrogen và progesteron². Sự thay đổi này tác động trên nhiều cơ quan, làm gia tăng nguy cơ hoặc làm trầm trọng thêm nhiều bệnh như loãng xương, tim mạch, rối loạn tự miễn dịch và bệnh lý thần kinh ngoại biên³. Tổn thương thần kinh ngoại biên sẽ khiến người bệnh có rối loạn cảm giác kiểu dị cảm hoặc mất cảm giác, dẫn đến thực hiện động tác không chính xác, có thể vấp ngã, đặc biệt khi tổn thương dây vận động sẽ dẫn đến yếu cơ, teo cơ và mất chức năng vận động của cơ. Nếu phụ nữ mãn kinh mắc các bệnh kèm sẽ khiến bệnh lý thần kinh ngoại biên tiến triển nặng hơn và có thể gây tử vong.

Nhiều nghiên cứu cho thấy, hormon estrogen và progesteron có vai trò bảo vệ thần kinh, do đó phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên cao hơn ở lứa tuổi trẻ trước đó^4-6.

Vậy đối với phụ nữ mãn kinh, việc phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên là cần thiết giúp các bác sĩ lâm sàng có định hướng điều trị sớm. Kỹ thuật đo dẫn truyền thần kinh là một phương pháp xác định được tình trạng của các dây thần kinh vận động, dây thần kinh cảm giác ngoại biên. Vì vậy nghiên cứu thực hiện với mục tiêu: Mô tả đặc điểm dẫn truyền thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh chày sau, thần kinh mác sâu, thần kinh bì bắp chân ở phụ nữ mãn kinh mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên đến khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu

Thời gian, địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại phòng thăm dò chức năng Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023.

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả phụ nữ mãn kinh đến khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược, Đại học Thái Nguyên từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Phụ nữ mãn kinh tự nhiên được bác sỹ lâm sàng chẩn đoán mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên và được chỉ định khảo sát điện sinh lý thần kinh – cơ và bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Loại ra khỏi nghiên cứu kết quả của những phụ nữ mãn kinh do cắt buồng trứng hoặc có các dấu hiệu bệnh lý thần kinh ngoại biên do chấn thương, bất thường về giải phẫu dây thần kinh, bệnh nhân không hợp tác.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.

Cỡ mẫu: Toàn bộ

Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích. Chọn tất cả các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn.

Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

- Tuổi được ghi chép từ kết quả đo dẫn truyền thần kinh.

- Bệnh lý kèm theo/yếu tố nguy cơ kèm theo, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.

- Các chỉ số điện thần kinh – cơ gồm:

Thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML-Distal motor latency-ms), điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP-compound muscle action potential-mV), tốc độ dẫn truyền vận động (MCV-Motor conduction velocity-m/s), thời gian tiềm cảm giác ngoại vi (DSL-Distal sensory latency-ms), biên độ điện thế đáp ứng cảm giác (SNAP-sensory nerve action potential-μV), tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV-Sensory conduction velocity -m/s).

Thu thập dữ liệu đo dẫn truyền thần kinh:

Kĩ thuật đo dẫn truyền thần kinh: đối tượng được nằm thư giãn thoải mái trên giường đo, tiến hành đo ở nhiệt độ khoảng 26⁰C, độ ẩm 60%. Tư thế chi thể không kéo căng hay chèn ép dây thần kinh, đảm bảo các khớp và cơ xung quanh khớp ở trạng thái thư giãn nhất.

Đo dẫn truyền vận động theo phương pháp đo thuận chiều: dây thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh mác sâu, thần kinh chày sau.

Đo dẫn truyền cảm giác theo phương pháp đo ngược chiều: dây thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì bắp chân.

Đánh giá các chỉ số điện thần kinh – cơ theo tác giả Nguyễn Hữu Công (Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh, 2013).

Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý theo bằng phần mềm stata 10, và trình bày dưới dạng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm.

Đạo đức nghiên cứu: Số liệu của bệnh nhân chỉ nhằm mục đích nghiên cứu, các thông tin được giữ bí mật, đề tài đã được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đại học Y-Dược, Đại học Thái Nguyên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1. Đặc điểm tuổi, bệnh lý kèm theo/yếu tố nguy cơ của bệnh nhân

Kết quả Bảng 1 cho thấy: Tuổi trung bình của phụ nữ mãn kinh đến khám là 53.96 ± 4.30 tuổi. Trong đó, có 72% phụ nữ mãn kinh được chẩn đoán là có bệnh lý thần kinh ngoại biên có bệnh lý kèm theo, còn lại là phụ nữ mãn kinh được xác định không mắc bệnh lý đi kèm.

Bảng 2. Kết quả khám điện thần kinh-cơ

Kết quả Bảng 2 cho thấy: Trong 131 phụ nữ mãn kinh đến khám có 38 người rối loạn cảm giác 2 chi trên, 17 người rối loạn cảm giác 2 chi dưới; số người rối loạn cảm giác 1 chi trên là 71; rối loạn cảm giác 1 chi dưới là 05; rối loạn vận động ở 1 chi trên là 49 và ở 1 chi dưới là 02; không có trường hợp rối loạn vận động 2 chi dưới.

Bảng 3. Dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ

Kết quả Bảng 3 cho thấy: Ở chi có rối loạn cảm giác, với dây thần kinh giữa có thời gian tiềm ngoại vi kéo dài hơn, biên độ đáp ứng cảm giác thấp hơn, tốc độ dẫn truyền giảm hơn so với chi không rối loạn cảm giác. Dây thần kinh trụ hai bên không có sự khác biệt về chỉ số thời gian tiềm ngoại vi, biên độ đáp ứng cảm giác và tốc độ dẫn truyền.

Bảng 4. Dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ

Kết quả Bảng 4 cho thấy: Ở chi có rối loạn vận động, dây thần kinh giữa có thời gian tiềm ngoại vi kéo dài hơn, tốc độ dẫn truyền giảm hơn so với chi không rối loạn vận động. Dây thần kinh trụ hai bên không có sự khác biệt về chỉ số thời gian tiềm ngoại vi, biên độ đáp ứng cảm giác và tốc độ dẫn truyền.

Bảng 5. Đặc điểm dẫn truyền vận động của dây thần kinh chày sau, mác sâu;

và cảm giác bì cẳng chân

Kết quả Bảng 5 cho thấy: Đa số không có sự khác biệt về thời gian tiềm ngoại vi, biên độ hoạt động cơ toàn phần hoặc biên độ đáp ứng cảm giác của các dây thần kinh chày sau, mác sâu, bì bắp chân ở chi có rối loạn vận động so với chi bình thường. Riêng tốc độ dẫn truyền của các dây thần kinh đã khảo sát bên chi có rối loạn cảm giác hoặc rối loạn vận động chậm hơn so với chi bên lành.

Bảng 6. Phân loại tổn thương dây thần kinh trên kết quả điện thần kinh-cơ ở các bệnh nhân đến khám có rối loạn cảm giác (n=147)

Kết quả Bảng 6 cho thấy: Khảo sát điện thần kinh-cơ trên 147 bàn tay có rối loạn cảm giác có kết quả: Hủy myelin chiếm 62%, hủy sợi trục 3%; tổn thương hỗn hợp 25%. Ở chi dưới các kết quả đó lần lượt là: 34%; 10% và 5%.

BÀN LUẬN

Hiện tượng suy kiệt buồng trứng ở phụ nữ mãn kinh khiến nồng độ hormon sinh dục nữ suy giảm. Do đó, chức năng bảo vệ thần kinh của hormon estrogen và progesteron không còn tác dụng. Sự thiếu hụt estrogen nội sinh khi mãn kinh có thể là nguyên nhân gây nên bệnh lý tim mạch, rối loạn chuyển hóa, đái tháo đường… đây cũng là lý do khiến bệnh lý thần kinh ngoại biên diễn biến nghiêm trọng hơn.

Tại thời điểm nghiên cứu, chúng tôi quan sát trên 131 phụ nữ mãn kinh có độ tuổi trung bình là 53.96 ± 7.30 (bảng 1). Trong đó, các phụ nữ được chẩn đoán là mãn kinh không xác định bệnh lý đi kèm là 37 người, còn lại 94 người có mắc các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường, loãng xương…

Bệnh nhân đến với chúng tôi chủ yếu là rối loạn cảm giác (đau, tê, châm chích, ngứa ran, nóng) ở chi trên không đối xứng (71 người), còn ở chi dưới đa số các bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn cảm giác cả 2 chân, đối xứng. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn vận động (yếu cơ, khó cầm nắm, teo cơ) ở chi trên khá nhiều (rối loạn vận động 2 bên là 15; rối loạn vận động 1 bên là 49), còn ở chi dưới chỉ có 2 người rối loạn vận động 1 bên (bảng 2). Điều này cho thấy, rối loạn cảm giác là dấu hiệu sớm khiến bệnh nhân khó chịu phải đi khám, tuy nhiên vẫn còn có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương chức năng vận động mới đến khám, đặc biệt là chi trên.

Khi khảo sát đặc điểm dẫn truyền cảm giác chi trên ở dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ chúng tôi nhận thấy, tổn thương diễn ra ở 100% dây thần kinh giữa. Đặc điểm tổn thương trên kết quả điện thần kinh - cơ là thời gian tiềm ngoại vi kéo dài, biên độ đáp ứng cảm giác thấp, tốc độ dẫn truyền giảm (bảng 3). Đây chính là biểu hiện của tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu đã công bố tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay đạt đỉnh vào khoảng tuổi mãn kinh do suy giảm hoặc mất chức năng của buồng trứng⁶.

Kết quả khảo sát sợi vận động của dây thần kinh giữa chúng tôi cũng nhận thấy, thời gian tiềm ngoại vi kéo dài, tốc độ dẫn truyền giảm hơn so với chi không rối loạn vận động (bảng 4). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Akanksha Singh , phụ nữ mãn kinh có tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa giảm, nồng độ estrogen và progesteron huyết thanh thấp hơn so với đối tượng chưa mãn kinh, đồng thời tác giả cũng chỉ ra, sự giảm tốc độ vận động dẫn truyền thần kinh còn quan sát thấy ở cả dây thần kinh trụ⁷. Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi, đó là tốc độ dẫn truyền cảm giác cũng như vận động của dây thần kinh trụ giữa tay có rối loạn vận động và tay lành tương tự nhau (bảng 3,4). Tuy nhiên, khi so sánh với giá trị tham chiếu ở một nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh trên các đối tượng từ 19 đến 24 tuổi mà chúng tôi đã xây dựng năm 2018, thì kết quả dẫn truyền vận động và dẫn truyền cảm giác ở phụ nữ mãn kinh đều thấp hơn⁸. Hạn chế của nghiên cứu này là chúng tôi chưa có kết quả của các phụ nữ mãn kinh không có dấu hiệu về thần kinh ngoại biên. Vậy để khẳng định, phụ nữ mãn kinh có tình trạng suy giảm dẫn truyền thần kinh so với người trưởng thành bình thường hay không thì cần phải có nghiên cứu thêm.

Bệnh lý tổn thương thần kinh ngoại vi ở chi dưới được xác định trên lâm sàng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 22 người (bảng 1). Qua hỏi bệnh chúng tôi nhận thấy, tất cả các bệnh nhân đều có các bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, suy giãn tĩnh mạch, rối loạn chuyển hóa Lipid, đái tháo đường…. Khảo sát điện thần kinh-cơ trên các dây thần kinh chày sau, thần kinh mác sâu, thần kinh bì bắp chân bên rối loạn vận động hoặc cảm giác cho kết quả, hầu hết không có sự khác biệt về thời gian tiềm ngoại vi, biên độ hoạt động cơ toàn phần hoặc biên độ đáp ứng cảm giác so với chi bình thường; riêng chỉ số tốc độ dẫn truyền thần kinh có giá trị chậm hơn so với chi bên lành (bảng 5).

Hiện tại chúng tôi chưa có giá trị tham chiếu cho các dây thần kinh ở chi dưới. Tuy nhiên khi so sánh với nghiên cứu của Ly trên người bình thường độ tuổi 40-60. Chúng tôi nhận thấy, tốc độ dẫn truyền vận động các dây thần kinh chày sau, dây thần kinh mác sâu ở phụ nữ mãn kinh trong nghiên cứu của chúng tôi chậm hơn so với tốc độ dẫn truyền của các dây thần kinh này ở phụ nữ tuổi 40-60 (tốc độ dẫn truyền dây chày sau là 47,44 ± 4,12 m/s, dây mác sâu là 47,63 ± 3,52 m/s)⁹. Sự chậm dẫn truyền thấy được ở cả chân có dấu hiệu bệnh lý và chân không có dấu hiệu bệnh lý. Tương tự, chỉ số thời gian tiềm ngoại vi ở dây chày sau và mác sâu trên các phụ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi có xu hướng kéo dài hơn so với đối tượng trong nghiên cứu của Ly⁹. Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và của Ly có thể giải thích do, các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi, đều đã mãn kinh nên sự thoái hóa myelin dã rõ rệt, kết quả điện thần kinh cơ cho thấy rõ dấu hiệu chậm dẫn truyền thần kinh hơn các đối tượng trong nghiên cứu của Ly (đối tượng gồm phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh). Vai trò của hormon sinh dục trong việc bảo vệ bao myelin được Kim H. và cộng sự khẳng định¹⁰. Cụ thể, sau khi phụ nữ mãn kinh được sử dụng liệu pháp hormon thì thời gian tiềm của các dây thần kinh ngắn hơn đáng kể so với phụ nữ không được điều trị, và vận tốc dẫn truyền vận động của dây thần kinh có xu hướng nhanh hơn ở phụ nữ mãn kinh đã được điệu trị, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê¹⁰.

Hiện nay, kỹ thuật điện sinh lý thần kinh - cơ được coi là tiêu chuẩn đánh giá mức độ tổn thương dây thần kinh ngoại biên. Chẩn đoán đúng sẽ giúp tiên lượng và điều trị hiệu quả cho người bệnh. Qua khảo sát điện thần kinh-cơ trên 147 bàn tay có rối loạn cảm giác kết quả chẩn đoán điện là: hủy bao myelin chiếm 62%, hủy sợi trục chiếm 3%; tổn thương hỗn hợp (hủy bao myelin và hủy sợi trục) chiếm 25%; ở chi dưới các kết quả đó lần lượt là: hủy bao myelin chiếm 34%; hủy sợi trục chiếm 10% và tổn thương hỗn hợp chiếm 5%. Dây thần kinh cảm giác (giảm biên độ đáp ứng, giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm ngoại vi) chúng tôi quan sát thấy tổn thương rõ rệt hơn so với dây thần kinh vận động (giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm ngoại vi). Điều này đã được giải thích vì sợi cảm giác của dây thần kinh giữa thường bị tổn thương trước sợi vận động¹¹. Vậy tình trạng tổn thương bao myelin chiếm đa số, đây là tín hiệu tốt cho thấy các bệnh nhân ngày càng quan tâm đến sức khỏe, đi khám sớm ngay khi có dấu hiệu rối loạn cảm giác, điều này sẽ khiến việc điều trị cho người bệnh dễ dàng và nhanh chóng hồi phục hơn so với khi có tổn thương sợi trục của dây thần kinh.

Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân được chẩn đoán có rối loạn cảm giác trên lâm sàng có đến 56% kết quả điện thần kinh - cơ ở chi dưới bình thường; còn ở chi trên là 18% (bảng 6). Vậy giữa chẩn đoán điện với chẩn đoán lâm sàng có một tỷ lệ khá lớn khác biệt. Hiện nay, với công nghệ trang thiết bị hiện đại, cùng quan điểm điều trị dựa trên bằng chứng thì việc sử dụng kĩ thuật chẩn đoán điện để đánh giá mức độ tổn thương dây thần kinh là cần thiết. Bởi vì, các dấu hiệu rối loạn cảm giác trên lâm sàng phụ thuộc nhiều vào chủ quan của người bệnh. Theo giả thuyết của Julia Starlinger, những phụ nữ có nồng độ hormon sinh dục nữ suy giảm sẽ có tình trạng tăng cảm giác đau do có ngưỡng đau thấp hơn⁶.

Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điện thần kinh-cơ là kỹ thuật cần thiết, hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán mức độ tổn thương dây thần kinh ngoại biên ở phụ nữ mãn kinh.

KẾT LUẬN

Giảm tốc độ dẫn truyền dây thần kinh giữa, dây thần kinh chày sau, dây thần kinh mác sâu, dây thần kinh bì cẳng chân. Biên độ đáp ứng cảm giác dây thần kinh giữa giảm. Chi trên có 62% trường hợp hủy myelin, hủy sợi trục 3%; tổn thương hỗn hợp (hủy myelin và sợi trục) 25%; ở chi dưới các kết quả này lần lượt là: 34%; 10% và 5%.