ĐẶT VẤN ĐỀ

Bilirubin toàn phần huyết tương là sản phẩm của quá trình chuyển hóa nhân hem ở người. Các nghiên cứu đã chứng minh sự tăng bilirubin toàn phần huyết tương làm tăng nguy cơ huyết áp cao; bệnh tim mạch và bệnh thận mạn tính. Tăng nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương máu còn là yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi. Nhiều bằng chứng cho thấy bilirubin toàn phần huyết tương có thể có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường 9 (ĐTĐ) tuýp 2^6,7. Để hiểu rõ hơn liên quan giữa một số yếu tố với nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá liên quan giữa nồng độ bilirubin toàn phần với một số yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có tổn thương thận.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

60 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 (có tổn thương thận) điều trị tại Khoa Yêu cầu và Khoa Nội chung, Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ 06/2020 - 03/2021.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 06/2020 đến tháng 03/2021.

Địa điểm: Khoa Yêu cầu và Khoa Nội chung, Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.

Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Chọn chủ đích 60 bệnh nhân nội trú, ngoại trú được chẩn đoán ĐTĐ tuýp 2 có tổn thương thận.

Xác định tổn thương thận khi có ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu:

+ Microalbumin niệu dương tính: MAU (+).

+ Protein niệu/24 giờ (+) hoặc macroalbumin niệu dương tính

+ MLCT < 60 ml/phút (ước lượng dựa vào creatinin)

Bệnh nhân vào viện được khám, xác định theo tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Tiến hành khám, điều trị và thu thập thông tin của bệnh nhân vào bệnh án nghiên cứu đã thống nhất.

Chỉ tiêu nghiên cứu: Liên quan giữa nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương với tình trạng tăng huyết áp, kiểm soát đường máu, thời gian mắc bệnh ≥5 năm, albumin niệu dương tính.

Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá:

Phân độ tăng huyết áp: Theo Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng bilirubin toàn phần huyết tương:

Giá trị bình thường người trưởng thành:

- Bilirubin toàn phần: 0,2 – 1,0 mg/dL hay 3,4 – 17,1 μmol/L.

- Bilirubin trực tiếp (liên hợp): 0 – 0,4 mg/dl hay 0 - 7 μmol/L.

- Bilirubin gián tiếp (tự do): 0,1 -1,0 mg/dL hay 1 - 17 μmol/L.

Điểm cắt để xác định giá trị ngưỡng tối ưu của bilirubin huyết tương theo nghiên cứu của Jiaxing Tan (2021)⁸ được tính bằng đường cong ROC là 6,35 μmol/L tương tự với tứ vị phân thứ nhất nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,65 μmol/L. Do đó, chúng tôi đã sử dụng giá trị 6,35 μmol/L làm điểm cắt.

Đánh giá kiểm soát Glucose máu lúc đói, HbA1C theo ADA 2017:

Glucose máu lúc đói: Tốt: < 7,2 mmol/l; không tốt: ≥ 7,2 mmol/l

HbA1C: Tốt: < 7,0 %; không tốt: ≥ 7,0 %.

Thời gian mắc bệnh: Được tính bằng năm, kể từ khi bệnh nhân được phát hiện bệnh ĐTĐ đến nay. Thời gian mắc bệnh chia 2 mức: dưới 5 năm và ≥ 5 năm.

Xử lý số liệu

Số liệu được nhập liệu và xử lý bằng các phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 25.0

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên và Hội đồng khoa học - Bệnh viện Nội tiết Trung ương thông qua.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1. Liên quan giữa tình trạng huyết áp với nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương

Kết quả Bảng 1 cho thấy: Có liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp (THA) và nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương. Nhóm bệnh nhân có THA có nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương thấp hơn nhóm không THA (p<0,05).

Bảng 2. Liên quan giữa tình trạng kiểm soát đường máu với nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương

Kết quả Bảng 2 cho thấy: Có liên quan giữa tình trạng kiểm soát đường máu và nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương. Nhóm kiểm soát tốt đường máu có nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương trung bình cao hơn nhóm kiểm soát không tốt (p<0,05).

Bảng 3. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương

Kết quả Bảng 3 cho thấy: Có liên quan giữa thời gian mắc bệnh ≥5 năm và nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương. Nhóm có thời gian mắc bệnh ≥5 năm nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương thấp hơn nhóm thời gian mắc bệnh <5 năm, (p<0,05).

Bảng 4. Liên quan giữa tình trạng albumin niệu với nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương

Kết quả Bảng 4 cho thấy: Có liên quan giữa tình trạng microalbumin niệu dương tính và nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương. Nhóm có microalbumin niệu dương tính nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương thấp hơn nhóm microalbumin niệu âm tính, (p<0,05).

Bảng 5. Tương quan giữa nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương với các yếu tố khác

Kết quả Bảng 5 cho thấy: Có tương quan thuận nghịch giữa HATĐ, HATT, albumin niệu với nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận (r=-0,137; r=-0,083; r=-0,029; r=-0,072; r=-,098; r=-0,067, r=-0,067, r=-0,04, r=-0,063 và r=-0,027) tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN

Liên quan giữa nồng độ bilirubin toàn phần với tình trạng huyết áp ở nhóm có tổn thương thận

Những trường hợp bệnh nhân có THA có nồng độ bilirubin toàn phần trung bình thấp hơn nhóm không THA. Bilirubin toàn phần huyết tương thấp được phát hiện ở 22 – 38% bệnh nhân THA không được điều trị. Mặc dù tỉ lệ tăng bilirubin toàn phần huyết tương thấp ở đối tượng THA nhưng không có sự liên quan giữa bilirubin toàn phần máu và trị số huyết áp. Năm 2009, Hồ Thị Ngọc Dung và Châu Ngọc Hoa đã tiến hành khảo sát nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh ở bệnh nhân THA và đã đưa ra kết luận tăng bilirubin toàn phần huyết thanh xảy ra ở người THA độ 2 cao hơn độ 1 và tăng tỉ lệ thuận với thời gian THA^1.

Liên quan giữa nồng độ bilirubin toàn phần huyết tương với kiểm soát đường huyết

Kết quả bảng 2 cũng cho thấy: Có sự khác biệt về nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương trung bình giữa nhóm kiểm soát tốt và không tốt đường máu (p<0,05). Min Yang (2019) chỉ ra rằng: hiện tại có nhiều nghiên cứu cắt ngang và theo dõi dọc cho thấy mối liên quan giữa bilirubin và bệnh ĐTĐ tuýp 2 có kết quả khác biệt, có thể là do sự khác biệt về tuổi và cỡ mẫu^2,4,5. Tuy nhiên, nghiên cứu của Wang et al. báo cáo rằng nồng độ bilirubin cao có thể giảm tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở nhóm tuổi trung niên và cao tuổi của Trung Quốc. Hơn thế nữa, một số nghiên cứu cắt ngang có kết quả là: bilirubin có tương quan nghịch với HbA1c và tình trạng béo trung tâm⁶. Do vậy, mục tiêu của các nghiên cứu tiền cứu hiện tại là xác định xem bilirubin huyết tương có phải là nguy cơ độc lập làm khởi phát bệnh ĐTĐ tuýp 2 ở bệnh nhân bị suy giảm đường huyết lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGT) hay không. Kết quả nghiên cứu đó sẽ cung cấp hiểu biết tốt hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ tuýp 2. Min Yang (2019) cho thấy rằng bệnh nhân rối loạn điều hòa glucose và mức bilirubin thấp có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 cao hơn đáng kể so với những người có mức bilirubin cao⁵. Bilirubin như vậy có thể liên quan đến sự xuất hiện và phát triển của bệnh ĐTĐ tuýp 2. Nồng độ bilirubin cần được chú ý nhiều hơn trong quá trình khám lâm sàng định kỳ của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú hoặc những người có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2.

Liên quan giữa nồng độ bilirubin toàn phần với albumin niệu và thời gian mắc bệnh

Kết quả bảng 3, 4 cho thấy: Những trường hợp bệnh nhân có THA, thời gian mắc bệnh ≥5 năm, microalbumin niệu dương tính có nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương thấp hơn nhóm không THA, thời gian mắc bệnh <5 năm, microalbumin niệu âm tính (p<0,05).

Kết quả bảng 5 cho thấy: Có tương quan thuận nghịch giữa HATĐ, HATT, albumin niệu với nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương ở các bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 có tổn thương thận (r=-0,137; r=-0,083; và r=-0,027) tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự phát hiện của Kiwako Toya (2014): Nghiên cứu thuần tập nồng độ Albumin niệu và eGFR trên 1915 bệnh nhân và 1898 bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, trong đó có 1738 bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên mức lọc cầu thận (GFR). Như vậy, chỉ dựa vào xét nghiệm microalbumin niệu là chưa đủ. Mức lọc cầu thận vẫn được xem như là một chỉ điểm tốt nhất trong đánh giá chức năng thận ở người khỏe mạnh cũng như người bệnh. Vấn đề quan trọng là chọn xét nghiệm nào nhạy để phát hiện ở sớm suy giảm mức lọc cầu thận. Trong thực hành lâm sàng, thường dùng creatinin huyết tương, độ thanh thải creatinin hoặc công thức ước đoán độ thanh lọc creatinin của Cockcroft-Gault. Creatinin huyết tương được xem như tương đối đặc hiệu, nhưng không đủ nhạy vì nó chỉ tăng có ý nghĩa khi GFR giảm trên 50%. Creatinin huyết tương còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố ngoài thận như khối lượng cơ, sự thay đổi bài tiết ở ống thận, chế độ ăn và các yếu tố nhiễu trong xét nghiệm (rất nhiều chất nội sinh và nhiều thuốc gây nhiễu với phản ứng định lượng creatinin). Do vậy, việc tìm ra một xét nghiệm nào tin cậy hơn cả về mặt xét nghiệm lẫn lâm sàng, có thể thay thế creatinin vẫn là một nhu cầu thực tiễn^3,7.

Kiwako Toya (2014): Nghiên cứu thuần tập nồng độ Albumin niệu và eGFR với thời gian theo dõi trung bình lần lượt là 4,4 và 5,4 năm đối với hai nhóm. Trong nhóm thuần tập albumin niệu, 132 (9%) trong số 1,418 bệnh nhân có albumin niệu không tăng phát triển albumin niệu vi lượng, và 56 (11%) trong số 497 bệnh nhân có albumin niệu vi lượng phát triển albumin niệu đại thể. Mức bilirubin cơ bản cao hơn có liên quan đến nguy cơ tiến triển từ albumin niệu vi lượng thành albumin niệu đại thể thấp hơn đáng kể trong cả phân tích đơn biến và đa biến. Ở bệnh nhân normoalbuminuric, mối liên hệ nghịch đảo được tìm thấy khi chỉ giới hạn trong một phân nhóm có nồng độ HbA1C cao. Không có mối quan hệ giữa nồng độ bilirubin và tốc độ thay đổi eGFR. Nồng độ bilirubin huyết thanh cao hơn, trong giới hạn bình thường, có thể dự báo nguy cơ tiến triển bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 thấp hơn⁷.

KẾT LUẬN

Có liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp, kiểm soát đường máu, thời gian mắc bệnh, albumin niệu và nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương. Nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp, kiểm soát đường máu không tốt, thời gian mắc bệnh ≥ 5 năm, albumin niệu dương tính có nồng độ bilirrubin toàn phần huyết tương thấp hơn nhóm không tăng huyết áp, kiểm soát đường máu tốt, thời gian mắc bệnh < 5 năm (p<0,05).

KHUYẾN NGHỊ

Nồng độ bilirubin cần được chú ý nhiều hơn trong quá trình khám lâm sàng định kỳ của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú hoặc những người có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2.