ĐẶT VẤN ĐỀ

Beta thalassemia là một rối loạn huyết sắc tố di truyền gây ra do sự tổng hợp bị suy yếu chuỗi beta globulin, dẫn đến thiếu máu huyết tán mạn tính. Ước tính, khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh thalassemia; nước ta ở vào khu vực có nguy cơ cao với khoảng hơn 5 triệu người mang gen bệnh, khoảng hơn 20.000 bệnh nhân cần điều trị, mỗi năm có khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh ¹.

Bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân beta thalassemia. Suy tim thứ phát do quá tải sắt là đặc điểm lâm sàng nổi bật và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân beta thalassemia thể nặng. Aessopos và cộng sự báo cáo giãn tâm thất hai bên và rối loạn chức năng liên quan đến tăng áp phổi là những biến đổi tim mạch chính ở bệnh nhân beta thalassemia. Họ cũng báo cáo rằng bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân thalassemia và khuyến cáo siêu âm tim và chụp cộng hưởng từ tim (MRI) là công cụ hữu ích trong đánh giá sớm biến đổi chức năng tim ở những bệnh nhân này ². Danish và cộng sự khuyến cáo siêu âm Doppler là một phương pháp an toàn, đơn giản và có thể lặp lại cho những bệnh nhân bị beta thalassemia thể nặng, nhất là ở những nước có tỉ lệ mắc bệnh thalassemia cao, so với phương pháp MRI-T2 ³.

Trên lâm sàng việc phát hiện sớm những trường hợp beta thalassemia có biến chứng tim mạch, kể cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng sẽ giúp các bác sĩ có chiến lược điều trị sớm và tích cực, làm chậm quá trình tiến triển đến nặng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Hiện nay các nghiên cứu đánh giá những bất thường tim mạch trên bệnh nhân beta thalassemia không phổ biến ở Việt Nam. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài : “Biến đổi hình thái và chức năng trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020” với các mục tiêu sau:

1. Mô tả một số biến đổi hình thái và chức năng tim trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến đổi hình thái và chức năng tim trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân beta thalassemia điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2020.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trên 34 bệnh nhân beta thalassemia có tuổi ≥ 15, điều trị tại Khoa Huyết học lâm sàng, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 4/2020 đến 4/2021 và đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán thể bệnh beta thalasemia bằng điện di huyết sắc tố hoặc xét nghiệm di truyền và đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính như viêm phổi, nhiễm trùng huyết hay tan huyết miễn dịch thứ phát trong thời gian nằm viện. Bệnh nhân có tiền sử bị bệnh tim bẩm sinh. Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần. Phụ nữ có thai hay đang cho con bú. Bệnh nhân tăng huyết áp, suy thận, đái tháo đường.

Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu lấy mẫu thuận tiện và chọn tất cả bệnh nhân beta thalassemia thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, điều trị tại Khoa Huyết học lâm sàng của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 4/2020 đến 4/2021.

Biến số nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện điều trị được làm bệnh án theo mẫu gồm: tuổi, giới, tuổi chẩn đoán bệnh, tuổi bắt đầu truyền máu, thải sắt.

Các xét nghiệm gồm: công thức máu, sinh hóa và Siêu âm Doppler màu tim được thực hiện bởi các bác sĩ tại trung tâm huyết học, khoa sinh hóa, khoa thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Các thông số siêu âm tim trong nghiên cứu được đo và phân loại theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ 2016 (ASE: American Society of Echocardiography) ⁴.

Biến đổi hình thái khi có bất kỳ thông số IVSD, IVSS, LVPWD, LVPWS, LVEDD, LVESD, RV, LA bất thường so với tham chiếu được khuyến cáo.

Các thông số chức năng tâm trương trên siêu âm tim Doppler: E, A, tỉ số E/A, IVRT. Trên siêu âm tim Doppler mô cơ tim (cửa sổ ở vách vòng van hai lá): E’, A’, tỉ lệ áp lực dòng đổ đầy thất trái E/E’.

Các tiêu chuẩn siêu âm doppler rối loạn chức năng tâm trương chia thành 4 độ:

Độ I (Chậm thư giãn): Tỉ lệ E/A < 1; DT > 220 ms; IVRT > 100 ms; E/E’ < 10.

Độ II (Giả bình thường): Tỉ lệ E/A: 1 ≤ VE/VA ≤ 2; DT ở mức 150 - 220 ms; IVRT bình thường hoặc hơi thấp (60 - 100 ms); E/E’: 10 – 14.

Độ III-IV (Đổ đầy máu hạn chế): Tỉ lệ E/A > 2; DT < 150 ms; IVRT < 60 ms; E/E’ >14.

Giảm chức năng thất trái khi EF < 55% hay FS < 27%.

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata 15.0. Các biến số có dữ liệu phân phối cân đối được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Nghiên cứu sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị khi số liệu phân phối lệch.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

KẾT QUẢ

Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Theo bảng 1, bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ cao 64,7 %, gần gấp đôi so với nam.

Biểu đồ 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Biểu đồ 1 cho thấy nhóm tuổi dưới 20 chiếm tỉ lệ cao nhất 32,4 %, tỉ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi là 17,7 %.

Bảng 2. Một số đặc điểm về tuổi chẩn đoán và điều trị của đối tượng nghiên cứu

* Trung vị/khoảng tứ phân vị

Kết quả ở bảng 2 cho thấy tuổi được chẩn đoán bệnh của phần đông bệnh nhân là khoảng 7 tuổi. Có một số bệnh nhân được chẩn đoán khá muộn và tuổi bắt đầu truyền máu trung bình là 21,5 ± 20,4. Tuổi thải sắt trung bình là 26,9 ±18,6.

Biểu đồ 2. Đặc điểm quá tải sắt của nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 2 cho thấy bệnh nhân beta thalassemia vào viện trong nghiên cứu này đa số có ferritin trên 1000 ng/ml, tỉ lệ 85%. Có tới 41% bệnh nhân có mức ferritin >2500 ng/ml.

Một số biến đổi hình thái và chức năng tim trên siêu âm ở bệnh nhân β-thalassemia

Bảng 3. Một số đặc điểm hình thái tim trên siêu âm của nhóm nghiên cứu

Theo kết quả tại bảng 3, bề dày thành sau thất trái thì tâm thu LVPWS trung bình là 7,9 ± 1,0 mm, kì tâm trương LVPWD là 12,2 ± 1.1 mm, trong đó có 12 trường hợp bề dày thành sau thất trái kì tâm trương thay đổi, chiếm 35.5%. Đường kính thất phải RV trung bình là 23,3 ± 2,3 mm, trong đó có 38,2% trường hợp thay đổi đường kính thất phải. Đường kính nhĩ trái LA trung bình là 36,2 ± 3,7 mm, trong đó có 17,6% thay đổi đường kính nhĩ trái.

Bảng 4. Chức năng tâm thu trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu

Kết quả phân tích tại bảng 4 cho thấy phân suất tống máu (EF) của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu trung bình 65,5 ± 5,8 %. Tất cả đều có trên EF > 55%. Phân suất co rút (FS) có giá trị trung bình là 37,4 ± 7,7 %.

Bảng 5. Đặc điểm thông số đánh giá chức năng tâm trương trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu

Bảng 5 cho thấy vận tốc sóng A của nhóm nghiên cứu là 90,7 ± 13,2 cm/s. Vận tốc sóng E của nhóm nghiên cứu là 102 ± 12,1 cm/s. Thời gian giãn đồng thể tích IVRT trung bình 88,4 ± 9,6 m/s.

Bảng 6. Tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân beta thalassemia

Từ kết quả trình bày tại bảng 6 có thể thấy nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có biến đổi chứng năng tâm thu thất trái. Có 38,2 % bệnh nhân có biến đổi về hình thái tim trên siêu âm. Tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi chứng năng tâm trương thất trái là 73,5%.

Một số yếu tố liên quan đến biến đổi hình thái và chức năng trên siêu âm tim của bệnh nhân beta thalassemia

Bảng 7. Mối liên quan giữa biến đổi hình thái trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu với một số yếu tố liên quan

Theo bảng trên, nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ Ferritin với biến đổi hình thái trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu. Biến đổi hình thái trên siêu âm tim gặp ở nhóm có tuổi chỉ định truyền máu sớm 12,3 ± 9,3 so với nhóm không có biến đổi 28,4 ± 26,6 với p < 0,05.

Bảng 8. Mối liên quan giữa biến đổi chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim với một số yếu tố liên quan (phân tích đơn biến)

Theo kết quả từ bảng 8, nhóm có rối loạn chức năng tâm trương thất trái có nồng độ ferritin trung bình là 3342,5 ± 2482,9 ng/l, cao hơn nhóm không có rối loạn 2404,0 ± 2189,2 ng/l, tuy nghiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim gặp ở nhóm có tuổi chỉ định truyền máu sớm 13,8 ± 12,5 so với nhóm không có rối loạn chức năng tâm trương thất trái 42,8 ± 23,7 với p < 0,05

Bảng 9. Mối liên quan giữa biến đổi chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim với một số yếu tố liên quan (phân tích đa biến)

Kết quả phân tích đa biến tại bảng 9 cho thấy những bệnh nhân có mức Ferritin ≥ 2500 ng/ml có nguy cơ bị rối loạn tâm trương cao gấp 3,3 lần nhóm còn lại. Những bệnh nhân có tuổi phát hiện bệnh càng muộn nguy cơ bị rối loạn tâm trương ít hơn những người có tuổi phát hiện bệnh sớm.

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm tỉ lệ cao 64,7%. Tỉ lệ bệnh nhân trẻ dưới 20 tuổi cao chiếm 32,4%. Tỉ lệ bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 20 đến dưới 60 chiếm 50%. Như vậy chủ yếu bệnh nhân trong nghiên cứu là người trẻ và trong độ tuổi lao động. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi phát hiện bệnh và tuổi truyền máu sớm, tuy nhiên tuổi được thải sắt muộn hơn do điều trị thải sắt cho nhóm bệnh nhân này tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mới được chú trọng trong thời gian gần đây. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Nam năm 2019, đa số bệnh nhân β-thalassemia biểu hiện bệnh sớm: 88,4% dưới 5 tuổi, 81,9% phải truyền máu sớm trước 3 tuổi⁵. Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng xét nghiệm định lượng Ferritin huyết thanh để đánh giá tình trạng quá tải sắt. Các bệnh nhân trong nghiên cứu đa số có ferritin trên 1000 ng/ml, chiếm tỉ lệ 85% (biểu đồ 2) và tỉ lệ nhiễm sắt cao trên 2500 ng/ml chiếm 41%.

Theo bảng 3, bề dày vách liên thất của nhóm nghiên cứu hầu như không thay đổi so với giá trị tham chiếu và cũng không ghi nhận thay đổi bề dày thành sau thất trái kì tâm thu LVPWS. Có 12 trường hợp thay đổi bề dày thành sau thất trái kì tâm trương, chiếm 35,5%. Nghiên cứu của Kremastinos khi siêu âm tim Doppler ở 88 bệnh nhân beta-thalassemia thể nặng có chức năng tâm thu thất trái bình thường chia thành 2 nhóm gồm 34 người trẻ và 54 người trưởng thành. Kết quả cả khi so sánh bề dày vách liên thất và thành sau thất trái của cả 2 nhóm với nhóm chứng tương ứng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ⁶. Cũng theo bảng 3, chúng tôi không nhận thấy có thay đổi đường kính thất trái cuối kì tâm trương LVEDD, cuối kì tâm thu LVESD so với giá trị tham chiếu. Trong nghiên cứu của Spirito, các giá trị này lần lượt là 46 ± 5 mm và 30 ± 4 mm ở nhóm beta thalassemia, 46 ± 5 mm và 29 ± 4 mm ở nhóm chứng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê⁷. Như vậy cũng không tìm thấy sự bất thường đường kính thất trái trên siêu âm của nhóm nghiên cứu ở cả 2 kì tâm thu và tâm trương. Điều này cho thấy dù bệnh nhân beta thalassemia là đối tượng dễ bị tổn thương tim mạch, thì biểu hiện tổn thương không được phát hiện sớm dựa trên các thông số hình thái thất trái, hay nói cách khác cơ chế suy tim trên bệnh nhân thalassemia hầu như không tác động đến hình thái thất trái ở giai đoạn sớm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 38,2% trường hợp có thay đổi đường kính thất phải, 17.6% thay đổi đường kính nhĩ trái (bảng 3) so với tham chiếu. Nghiên cứu của Stella V Brili cho kết quả đường kính nhĩ trái của nhóm beta thalssemia thể nặng là 38,83 ± 5,42 mm và của nhóm chứng là 25,91 ± 6,07 mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 10^4,8. Chúng tôi nhận thấy thay đổi về đường kính thất phải và nhĩ trái là những biểu hiện sớm trong biến đổi hình thái tim dựa trên siêu âm của bệnh nhân beta thalassemia.

Thông số siêu âm tim được sử dụng và chấp nhận rộng rãi nhất để đánh giá chức năng tâm thu thất trái là phân suất tống máu (EF). Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có chức năng tâm thu thất trái bình thường (bảng 4). Tương tự Alexandre Rodrigues cũng kết luận, không có sự khác biệt nào được tìm thấy trong cấu trúc thất trái và chỉ số chức năng tâm thu của bệnh nhân beta thalassemia so với nhóm người khỏe mạnh, và nhóm bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt⁹. Trong khi đó, tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi chức năng tâm trương thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi là 73,5% (bảng 6). Kết quả này tương đồng với các tác giả trên thế giới. Khi hầu hết các nghiên cứu chức năng tim bằng siêu âm doppler trên bệnh nhân beta thalassemia chỉ phát hiện biến đổi chức năng tâm trương, nghiên cứu của Lau K.C và cộng sự thực hiện từ năm 1989 cho thấy rối loạn chức năng tâm trương thất trái xảy ra sớm trong suy giảm chức năng cơ tim ở bệnh nhân beta thalassemia thể nặng¹⁰. Đây là diễn tiến hợp lý của suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, thường có liên quan tới tổn thương cơ tim thứ phát do những bệnh lý ngoài tim, và ở bệnh nhân Thalassemia có nhiều cơ chế tác động gây tổn thương cơ tim thứ phát (quá tải sắt, nội tiết…). Vì vậy kết quả của nghiên cứu hoàn toàn phù hợp. Kết quả này cũng cho thấy việc chú trọng đến các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái rất có giá trị trong phát hiện tổn thương tim mạch sớm ở nhóm bệnh nhân beta thalassemia.

Theo bảng 7 và 8, nhóm bệnh nhân có tuổi truyền máu sớm hơn có nguy cơ rối loạn hình thái và rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Tác giả Aessopos trong nghiên cứu năm 2005 của mình cũng chỉ ra ở bệnh nhân phụ thuộc truyền máu từ độ tuổi thấp hơn, tỉ lệ có kích thước buồng tim, chức năng tâm thu thất trái và chức năng tâm trương thất trái bị rối loạn cao hơn nhóm phụ thuộc truyền máu muộn ¹¹. Tác giả John C. Wood cho biết gánh nặng truyền máu tương quan chặt chẽ với tuổi và với số năm điều trị truyền máu¹². Bệnh nhân phụ thuộc truyền máu sớm, hệ quả thường có số lượng máu truyền tần suất truyền cao, quá tải sắt, thiếu máu mạn tính gây ảnh hưởng tới toàn bộ chức năng của các cơ quan trong đó có tim mạch. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng đã khẳng định được điều này.

Việc kiểm soát lâu dài ferritin huyết thanh có liên quan đến việc bảo vệ khỏi các vấn đề tim mạch và cải thiện khả năng sống sót nếu nồng độ dưới 2500 ng/ml. Kết quả tốt hơn ở mức <1000 ng/ml. Silviliarat và cộng sự cũng báo cáo có sự suy giảm các tham số chức năng tâm trương thất trái (tỉ lệ E/A và thời gian giảm tốc) ở bệnh nhân có ferritin huyết thanh cao hơn 2500 ng/ml¹³. Nghiên cứu của Nanjegowda CK năm 2019 cho kết luận ngưỡng ferritin huyết thanh lớn hơn 2076 ng/ml có liên quan đến tăng tần suất rối loạn chức năng tâm trương¹⁴. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy mối liên quan của ferritin với biến đổi hình thái và rối loạn chức năng tâm trương. Phân tích đa biến (bảng 9) thấy rằng ở mức ferritin trên 2500 ng/ml có nguy cơ rối loạn tâm trương gấp 3,3 lần nhóm dưới 2500 ng/ml, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Vai trò quá tải sắt với suy giảm chức năng tim được khẳng định ở rất nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên do nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu nhỏ nên mối liên quan này chưa được làm rõ. Vì vậy cần có nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định mối liên quan trên.

KẾT LUẬN

Có 38.2 % bệnh nhân có biến đổi về hình thái tim trên siêu âm. Tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi chứng năng tâm trương thất trái là 73.5%. Bệnh nhân beta thalassemia phải truyền máu sớm có nguy cơ biến đổi hình thái và chức năng tâm trương thất trái cao hơn nhóm truyền máu muộn.