ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 4,5 giờ đầu sau khi có các triệu chứng khởi phát, góp phần làm tăng tỷ lệ sống và chất lượng cuộc sống cho người bệnh sau nhồi máu não. Tuy nhiên, kết quả điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như: thời gian thực hiện tiêu sợi huyết, điểm NIHSS khi nhập viện, huyết áp tâm thu trước thực hiện tiêu sợi huyết ... Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị góp phần bổ sung thêm các yếu tố tiên lượng, dự báo kết quả cho bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Xuất phát từ mục đích đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số bạch cầu khi nhập viện với kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 56 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não điều trị nội trú tại Trung tâm đột quỵ, Khoa Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp (theo định nghĩa đột quỵ của Tổ chức Y tế thế giới – OMS và loại trừ chảy máu não trên hình ảnh học), được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA. Bệnh nhân và/ hoặc người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chảy máu não hoặc bệnh nhân nhồi máu não không có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch; hoặc bệnh nhân và/ hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu; hoặc bệnh nhân có các nguyên nhân gây giảm hoặc tăng bạch cầu khác (nhiễm khuẩn, bệnh bạch cầu…); hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch từ trước đó.

Thời gian: Từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm đột quỵ, Khoa Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu và phương pháp chọ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu theo các bước sau:

• Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, chẩn đoán đột quỵ não và đánh giá mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh theo thang điểm đánh giá đột quỵ của Viện nghiên cứu sức khỏe Quốc gia Mỹ (NIHSS).
• Bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT loại trừ chảy máu não và/ hoặc các tổn thương não khác và được làm xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản (APTT, PT, Fibrinogen), sinh hóa máu cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, SGOT, SGPT).
• Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được sử dụng rtPA ngay tại khoa Cấp cứu hoặc Trung tâm đột quỵ. Sau đó, bệnh nhân được điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh - BV Trung Ương Thái Nguyên.

- Bệnh nhân được đánh giá kết quả điều trị thông qua điểm NIHSS và thang điểm Rankin cải tiến (mRankin) khi ra viện.

• Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

Biến số nghiên cứu

• Tuổi, giới, tiền sử mắc bệnh, các triệu chứng lâm sàng giai đoạn khởi phát.
• Điểm NIHSS trước khi sử dụng rtPA, sau sử dụng rtPA 1 giờ, sau rtPA 24 giờ và tại thời điểm ra viện.
• Số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu trung tính, số lượng bạch cầu lympho, tỷ lệ bạch cầu trung tính/bạch cầu lympho khi nhập viện.
• Kết quả điều trị nhồi máu não qua điểm NIHSS và thang điểm mRankin khi ra viện.
• Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu trung tính/bạch cầu lympho khi ra viện.

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Số liệu được xử lý và phân tích theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 22: t-test trong kiểm định hai trung bình và chi-bình phương cho kiểm định hai tỷ lệ.

Đạo đức nghiên cứu

Đề tài đã được sự chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y - Duợc Thái Nguyên.

KẾT QUẢ

Bảng 1. Đặc điểm tuổi giới của bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình bệnh nhân là 65,04 (năm), bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao (69,6%).

Bảng 2. Một số triệu chứng khởi phát và tiền sử bệnh nhân nghiên cứu

Triệu chứng khởi phát thường gặp nhất là liệt nửa người và tiền sử hay gặp nhất là tăng huyết áp.

Bảng 3. Chỉ số bạch cầu khi nhập viện (trước sử dụng rtPA)

Số lượng bạch cầu trung bình khi nhập viện 9,24±3,67, tỷ lệ N/L trung bình 5,82±5,71.

Biểu đồ 1. Thời điểm sử dụng rtPA

Phần lớn bệnh nhân được thực hiện tiêu sợi huyết bằng rtPA trong vòng 3 giờ sau khi khởi phát đột quỵ.

Bảng 4. Điểm NIHSS trước và sau sử dụng rtPA 1 giờ, 24 giờ và khi ra viện

Điểm NIHSS trung bình tại thời điểm ra viện giảm nhiều hơn ở nhóm có tỷ lệ N/L<5 (p<0,05)

Bảng 5. Điểm mRankin tại thời điểm ra viện

Tại thời điểm ra viện, điểm mRankin từ 0 - 2 chiếm tỷ lệ cao (37 bệnh nhân, 66%).

Bảng 6. Mối liên quan giữa chỉ số bạch cầu và kết quả hồi phục của bệnh nhân

Số lượng bạch cầu cao, tỷ lệ N/L ≥ 5 có mối liên quan đến kết cục xấu ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não được điều trị bằng rtPA (p < 0,05 và p < 0,001).

BÀN LUẬN

Nghiên cứu được tiến hành trên 56 bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA, tại Trung tâm Đột quỵ - Khoa Thần kinh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2020 đến tháng 06 năm 2021. Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao (69,6%), kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Liu YL ¹ và Mehrpour M ² nhưng cao hơn khá nhiều so với một số nghiên cứu khác ³ với tỷ lệ nam và nữ gần như tương đương nhau. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 65,04±10,99 (năm), thấp nhất là 41 tuổi và cao nhất là 86 tuổi, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Malhotra K ⁴ và nhiều nghiên cứu khác ³. Triệu chứng khởi phát thường gặp nhất ở bệnh nhân nghiên cứu là liệt nửa người (98,2%). Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (78,6%). Ngoài ra, tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường, rối loạn nhịp tim và bệnh lý van tim, lạm dụng rượu … cũng gặp theo thứ tự giảm dần. Tăng bạch cầu sau một phản ứng của hệ miễn dịch trước tổn thương não cấp. Trong nhồi máu não cấp được biết đến như nghiên cứu này, số lượng bạch cầu trung bình của bệnh nhân nhồi máu não trước khi sử dụng rtPA là 9,24±3,67 G/L, thấp nhất là 4 G/L và cao nhất là 17,7 G/L, trong đó có 19 bệnh nhân có số lượng bạch cầu khi nhập viện lớn hơn 10 G/L mà không ghi nhận các nguyên nhân gây tăng bạch cầu khác. Kết quả này của chúng tôi cao hơn so với phần lớn các nghiên cứu khác, nguyên nhân có thể do số lượng bạch cầu trung bình ở người Việt Nam bình thường khỏe mạnh đã ở mức khá cao từ 4,71 - 9,41 G/L ⁵. Bên cạnh đó, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là người cao tuổi, thường đi kèm với các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Tỷ lệ bạch cầu trung tính trên bạch cầu lympho trung bình là 5,82±5,71. (thấp nhất là 0,84 và cao nhất là 27,17), kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu được đưa ra trong nghiên cứu tổng quan của Wang C 3. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao hơn khá nhiều so với tỷ lệ trung bình 2,7 trong nghiên cứu của Liu YL 1, tỷ lệ trung bình 3,47 trong nghiên cứu của Pektezel MY 6 và cao hơn nhiều nghiên cứu khác 3. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do thời điểm lấy máu làm xét nghiệm khác nhau 5. Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trong thời gian ngắn, cỡ mẫu nhỏ, phần lớn người bệnh được thu nhận vào nghiên cứu thuộc một tỉnh trung du miền núi phía Bắc Việt Nam nên không có tính chất đại diện. Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên sự thay đổi về lâm sàng và điểm NIHSS tại thời điểm 1 giờ, 24 giờ sau sử dụng rtPA, khi ra viện và so sánh với điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện, kết hợp với đánh giá điểm mRankin khi ra viện.

Điểm NIHSS trung bình khi nhập viện là 8,50±3,48 (thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 23 điểm), tại thời điểm 1 giờ sau sử dụng rtPA là 4,66±3,19, tại thời điểm 24 giờ sau sử dụng rtPA là 4,82±3,77 và khi ra viện là 3,75±3,47. Điểm NIHSS cải thiện đáng kể ngay sau khi bệnh nhân được sử dụng rtPA 1 giờ và có xu hướng tăng nhẹ tại thời điểm 24 giờ. Đến thời điểm ra viện, điểm NIHSS trung bình giảm đáng kể so với thời điểm nhập viện, kết quả này của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Komurcu HF ⁷ và nhiều nghiên cứu khác ³. Sự cải thiện triệu chứng và giảm rõ rệt điểm NIHSS tại thời điểm 1 giờ sau sử dụng rtPA có thể là do mạch não được tái thông, tế bào não được tái tưới máu và phục hồi các thiếu sót chức năng thần kinh. Đến thời điểm sau dùng rtPA 24 giờ, điểm NIHSS có xu hướng tăng nhẹ trên một số bệnh nhân, nguyên nhân có thể là do tắc mạch tái phát hoặc do chết và mất chức năng của các tế bào thần kinh tại vùng tranh tối tranh sáng. Tại thời điểm ra viện, điểm NIHSS giảm đáng kể là kết quả của điều trị tái thông kết hợp điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sớm sau đột quỵ. Bạch cầu trung tính là tế bào miễn dịch đầu tiên đến vùng mô não tổn thương sau nhồi máu não và tăng cao nhất trong 2 - 4 ngày đầu. Sự có mặt của bạch cầu trung tính làm tăng các gốc oxi hóa tự do, tăng giải phóng các chất trung gian hóa học gây viêm, phá hủy hàng rào máu não, phù não, mở rộng vùng nhồi máu, gây chuyển dạng xuất huyết và tăng nguy cở tử vong sau nhồi máu não ⁸. Trong khi đó, tế bào bạch cầu lympho xuất hiện muộn hơn nhưng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ mô não tổn thương do thiếu máu cục bộ thông qua vai trò điều hòa miễn dịch của tế bào T điều hòa (Tregs) ³. Khi xem xét mối liên quan giữa điểm NIHSS trung bình tại các thời điểm và tỷ lệ bạch cầu trung tính trên bạch cầu lympho (N/L) khi nhập viện, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về điểm NIHSS trung bình giữa nhóm bệnh nhân có tỷ lệ N/L < 5 và nhóm có tỷ lệ N/L≥5 tại thời điểm nhập viện, 1 giờ và 24 giờ sau sử dụng rtPA. Hơn nữa, tại thời điểm nhập viện điểm NIHSS trung bình của nhóm bệnh nhân có tỷ lệ N/L≥5 còn thấp hơn so với nhóm bệnh nhân có tỷ lệ N/L < 5(p>0,05). Tuy nhiên, tại thời điểm ra viện điểm NIHSS trung bình của nhóm có tỷ lệ N/L≥5 cao hơn đáng kể so với nhóm có tỷ lệ N/L < 5 (p<0,05), kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của Komurcu HF khi tìm hiểu mối liên quan giữa điểm NIHSS của bệnh nhân nhồi máu não sau điều trị bằng rtPA với các chỉ số bạch cầu ⁷. Điểm mRankin tại thời điểm ra viện trung bình là 2,02±1,31 (thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 5 điểm và không có bệnh nhân nào có điểm mRakin bằng 6). Điểm mRankin từ 0-2 chiếm tỷ lệ cao (37 bệnh nhân, 66%). Kết quả này cao hơn so với tỷ lệ 52,4% trong nghiên cứu của Hacke W ⁸ và tỷ lệ 50,8% trong nghiên cứu của Mehrpour M ². Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trong thời gian ngắn, cỡ mẫu nhỏ và điểm NIHSS trung bình khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Đồng thời, nghiên cứu này cũng cho thấy có mối liên quan giữa số lượng bạch cầu khi nhập viện, tỷ lệ N/L khi nhập viện với điểm mRankin tại thời điểm ra viện: số lượng bạch cầu khi nhập viện và tỷ lệ N/L khi nhập viện càng cao thì điểm mRankin tại thời điểm ra viện càng cao (tương đương kết quả hồi phục chức năng không tốt) và ngược lại. Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu khác ^{3, 4, 9} khi thấy tỷ lệ N/L cao có mối liên quan chặt chẽ với kết quả hồi phục chức năng không tốt ở bệnh nhân nhồi máu não và bệnh nhân nhồi máu não được điều trị tiêu sợi huyết bằng rtPA. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào có chảy máu não sau sử dụng rtPA và cũng không ghi nhận bệnh nhân nào có điểm mRankin bằng 6 (tính đến thời điểm ra viện), nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ, trong thời gian ngắn vì trong thời điểm chúng tôi thực hiện nghiên cứu này dịch bệnh Covid-19 đang diễn biến phức tạp tại Việt Nam nên chúng tôi gặp khó khăn trong việc khám và đánh giá lại bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ.

KẾT LUẬN

Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính trên bạch cầu lympho cao tại thời điểm nhập viện có liên quan đến kết quả hồi phục chức năng không tốt tại thời điểm ra viện của bệnh nhân nhồi máu não được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA. Những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơ hơn cần được thực hiện để kiểm chứng những kết quả trong nghiên cứu này của chúng tôi.n và thời gian theo dõi dài.