ĐẶT VẤN ĐỀ

Có thai ngoài ý muốn là vấn đề thường gặp trong xã hội. Đây là một vấn đề y tế quan trọng, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ, làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng chi phí y tế. Ở Việt Nam dịch vụ phá thai được coi là hợp pháp và luôn sẵn có ở mọi tuyến được phân cấp trong hệ thống y tế, đáp ứng với nhu cầu của người phụ nữ.

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 55,7 triệu ca phá thai được ước tính diễn ra, trong nửa số đó được coi là an toàn. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nạo phá thai cao, mỗi năm có khoảng 1,2 - 1,6 triệu trường hợp nạo phá thai ¹.

Ở Việt Nam, theo tài liệu hướng dẫn Quốc gia của Bộ Y tế cho phép áp dụng phương pháp phá thai nội khoa để chấm dứt thai nghén đến hết 7 tuần ². Phương pháp này đã được nhiều nghiên cứu chứng minh về độ an toàn, tính hiệu quả và được sự chấp nhận cao. Hiện nay, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đang áp dụng phác đồ phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần. Để xác định tỷ lệ thành công và nhận xét một số tác dụng không mong muốn sau dùng thuốc, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên” với mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần và nhận xét tác dụng không mong muốn sau dùng thuốc.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tất cả phụ nữ có thai ngoài ý muốn, đến khám tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên từ ngày 1/7/2020 đến ngày 30/06/2021.

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Phụ nữ từ 18 tuổi trở lên; Khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính; Có 01 thai sống trong tử cung, tuổi thai ≤ 7 tuần; Khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế đi không quá 60 phút; Tự nguyện tham gia nghiên cứu, có khả năng quay lại cơ sở y tế khám và theo dõi; Nếu dùng thuốc không kết quả, đồng ý phá thai bằng thủ thuật hút thai.

Tiêu chuẩn loại trừ: Hẹp van 2 lá, tắc mạch và tiền sử tắc mạch; Bệnh lý tuyến thượng thận; Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông; Thiếu máu (nặng và trung bình); Chẩn đoán chắc chắn hoặc nghi ngờ có thai ngoài tử cung; Có thai tại vết sẹo mổ cũ ở tử cung.

Thiết kế nghiên cứu cứu: nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Cỡ mẫu được xác định theo công thức:

Trong đó:

Tỷ lệ thành công phá thai nội khoa của Đinh Xuân Triện là 97,4% [4]. Chọn p là 0,974; q = 1-p = 0,026; Z = 1,96. Với α: sai lầm loại 1, α = 0,05. d: là sai số cho phép, được chọn là 0,03. Cỡ mẫu thu nhận là 108 người, ước khoảng 10% dự phòng bỏ cuộc, mất theo dõi nên mẫu chọn là n ≥ 118 người (chọn 120 thai phụ).

Biến số nghiên cứu

Tuổi mẹ tính theo tuổi dương lịch (<2 0 tuổi, 20 - 29 tuổi, 30 - 39 tuổi, ≥ 40 tuổi). Tiền sử sản khoa: Kinh nguyệt (vòng kinh đều hoặc không đều), số con, tiền sử đẻ (đẻ thường, đẻ khó, mổ lấy thai), số lần nạo phá thai.

Tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối (khi kinh nguyệt đều tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng) hoặc siêu âm đo kích thước túi thai trung bình (mean gestational sac diameter: MSD) là trị số trung bình của 3 phép đo trên ba chiều của túi thai trong lòng tử cung. Có sẵn biểu đồ tính tuổi thai theo chiều dài đầu mông (crow-rump length: CRL) hoặc MSD trên máy siêu âm ³.

Mức độ đau bụng tính theo điểm đau (Visual Analoge Scale - VAS): 1 - 4 điểm: đau bụng nhẹ, 5 - 6 điểm: đau bụng vừa phải, 7 - 10 điểm: đau bụng nhiều. Mức độ ra huyết âm đạo sau dùng thuốc so sánh với kinh nguyệt.

Tác dụng không mong muốn sau khi dùng thuốc: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, rét run, sốt.

Tiêu chuẩn thành công của phương pháp điều trị (Đánh giá sau 2 tuần dùng thuốc):

Thành công: Sau uống thuốc, sẩy thai hoàn toàn mà không cần can thiệp thủ thuật. Siêu âm niêm mạc tử cung dày đều, buồng tử cung không có âm vang bất thường.

Thất bại: Sẩy thai không hoàn toàn: sót thai, sót rau, siêu âm buồng tử cung có hình ảnh tăng âm vang lẫn hình ảnh rỗng âm. Thai lưu trong buồng tử cung, thai tiếp tục phát triển.

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

120 thai phụ thỏa mãn điều kiện chọn mẫu, được khám, siêu âm và tư vấn phá thai. Vào ngày thứ 1 uống 200mg MFP, sau đó 48 giờ ngậm dưới lưỡi 800mcg MSP. Thai phụ tự theo dõi tại nhà và tự ghi phiếu theo dõi sau dùng thuốc, có bất thường khám lại ngay hoặc khám lại sau 2 tuần. Đánh giá kết quả và phỏng vấn theo phiếu thu thập số liệu đã được thống nhất.

Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0. Tính giá trị trung bình cho các biến định lượng, tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính, kiểm định biệt giữa các tỷ lệ bằng test chi square (với p < 0,05).

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên thông qua. Thai phụ được đảm bảo quyền bảo mật, tính tự nguyện, có khả năng rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào.

KẾT QUẢ

Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Kết quả bảng 1 cho thấy, thai phụ tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 29,0 ± 7,1; tuổi thấp nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 46 tuổi, lứa tuổi từ 20-29 tuổi chiếm đa số là 45,0%. Đa số là thai phụ đã có ≥ 2 con chiếm 57,5%, nhóm chưa có con nào 19,2% và đã có 1 con 23,3%. Thai phụ có tiền sử đẻ thường chiếm 68,3%, tiền sử mổ lấy thai chiếm 10,8%. Thai phụ đã từng nạo - hút thai 1-2 lần chiếm 23,3%, > 2 lần chiếm 1,7% và đã phá thai nội khoa chiếm 20,8%.

Bảng 2. Kết quả phá thai nội khoa theo tuổi thai

Kết quả bảng 2 cho thấy, tỷ lệ thành công chung là 96,7%. Tỷ lệ thành công của nhóm có tuổi thai ≤ 5 tuần là 98,6% cao hơn nhóm tuổi thai 6 tuần (97,3%) và 7 tuần (84,6%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Tỷ lệ phá thai nội khoa thất bại chung là 3,3% (trong đó 3 trường hợp sót rau và 1 trường hợp thai tiếp tục phát triển).

Bảng 3. Tình trạng ra huyết âm đạo sau dùng thuốc so với kinh nguyệt

Kết quả bảng 3 cho thấy, mức độ ra huyết của thai phụ được so sánh với kinh nguyệt, phần lớn là nhiều hơn hành kinh (71,7%), tương đương hành kinh (25,8%) và không trường hợp nào băng huyết. Thời gian ra huyết sau khi dùng thuốc trung bình là 9,3 ± 2,7 ngày, thời gian ra huyết từ 7 - 10 ngày (70,0%).

Bảng 4: Tác dụng không mong muốn

Kết quả bảng 4 cho thấy, mỗi thai phụ có thể có nhiều hơn 1 tác dụng không mong muốn, trong đó gặp nhiều nhất là đau bụng 96,7% (mức độ thường gặp nhất là đau vừa phải 50,8%) gặp ít hơn là buồn nôn (34,2%), nôn (9,2%), tiêu chảy (14,2%), rét run (10,0%), mệt mỏi (5,8), ít gặp nhất là sốt (1,7%).

Bảng 5: Đánh giá mức độ chấp nhận về số ngày ra huyết và đau bụng

Kết quả bảng 5 cho thấy, hầu hết thai phụ đều chấp nhận về số ngày ra huyết (75,8%) và mức độ đau bụng (81,6%) của phương pháp phá thai nội khoa.

BÀN LUẬN

Phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần đã được nghiên cứu nhiều nơi trong khắp cả nước ghi nhận tỷ lệ thành công cao, hiệu quả này là khoảng 95%. Mặc dù tỷ lệ này còn cao hơn nữa trong một số hệ thống cung cấp dịch vụ (98,5% ở Mỹ, 98,2% ở Canada) ^2,3,5.

Phác đồ nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Nguyễn Khoa Nguyên và Tan Y-Ling có cùng liều dùng, đường dùng, cách dùng cho thấy tỷ lệ thành công tương đương nhau lần lượt là 96,7%, 96,5% và 96,8% ^6,7. Tỷ lệ thành công này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc là 88% (tỷ lệ thành công theo từng nhóm tuổi thai: 28-35 ngày 88%; 36 đến 42 ngày 87,2%; 43 đến 49 ngày 91,1%), lý giải có thể do nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc là nghiên cứu đa trung tâm có số mẫu là 1380 với tuổi thai là dưới 56 ngày vô kinh, liều dùng và cách dùng giống nghiên cứu của chúng tôi nhưng thiết kế là thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng tỷ lệ thành công chung giữa hai nhóm là 89,2% sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê ⁸. Tỷ lệ thất bại trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,3% (3 trường hợp sót rau và 1 trường hợp thai tiếp tục phát triển) tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Khoa Nguyên là 3,5% lý giải do nghiên cứu của chúng tôi và tác giả có cùng liều dùng, đường dùng, cách dùng và cỡ mẫu tương đương nhau ⁶.

Thai phụ tự so sánh với mức độ ra huyết như trong chu kỳ kinh bình thường hàng tháng của mình. Phần lớn thai phụ nhận thấy mức độ ra huyết nhiều hơn hành kinh 71,7% cao hơn nghiên cứu của Đinh Xuân Triện (38,5%); Tương đương hành kinh 25,8% giống với tác giả Đinh Xuân Triện (26,5%); ít hơn hành kinh 2,5% thấp hơn so với tác giả Đinh Xuân Triện (35,1%) và không có trường hợp nào ra máu rất nhiều và ảnh hưởng đến toàn trạng nên không phải cần truyền máu ⁴. Thời gian ra huyết âm đạo trung bình nghiên cứu của chúng tôi là 9,3 ± 2,7 ngày ngắn hơn so với Nguyễn Khoa Nguyên 10,3 ± 3,6 ngày; lý giải do nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả có cùng liều lượng cùng thời gian sử dụng thuốc, tuy nghiên nghiên cứu của tôi và tác giả Đinh Xuân Triện có cùng tuổi thai ≤ 7 tuần, nghiên cứu của Nguyễn Khoa Nguyên có tuổi thai sử dụng thuốc đến 9 tuần ⁶.

Đau bụng là triệu chứng thường gặp do sự bong tróc túi thai ra khỏi màng rụng và sự co thắt của tử cung để tống xuất túi thai ra khỏi tử cung. Mỗi người có một ngưỡng đau khác nhau. Sự tư vấn đầy đủ cho thai phụ trước khi dùng thuốc sẽ giúp họ chuẩn bị tâm lý, kiểm soát được cơn đau, giảm lo lắng trong quá trình theo dõi tại nhà. Thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có mức độ đau bụng vừa phải và ít chiếm tỷ lệ lần lượt 50,8% và 40,8%, đau nhiều 5,0% tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Khoa Nguyên có đau bụng vừa phải và ít là: 49,3% và 36,1% [6]. Lý giải do nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả có cùng liều lượng, đường dùng và cùng thời gian sử dụng thuốc.

Hầu hết thai phụ đều chấp nhận về số ngày ra huyết (75,8%) và mức độ đau bụng (81,6 %) của phương pháp phá phá thai nội khoa. Tỷ lệ chấp nhận này tương đương với nghiên cứu của Đinh Xuân Triện lần lượt là 70,9 % và 65,7 % ⁴. Lý giải do thai phụ khi tham gia nghiên cứu được tư vấn đầy đủ về số ngày ra huyết và mức độ đau bụng, điều đó giúp thai phụ dễ dàng chấp nhận hơn về vấn đề này.

Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một số tác dụng không mong muốn: 34,2% có triệu chứng buồn nôn và 14,2% có triệu chứng tiêu chảy, kết quả này tương đương với tác giả Đinh Xuân Triện là 37,1% và 20,5% [4]. Lý giải do nghiên cứu của chúng tôi và tác giả có cùng tuổi thai, cùng liều lượng và cùng đường dùng thuốc; ngoài ra còn các tác dụng khác ít gặp hơn như rét run (10,0%), nôn (9,2%), mệt mỏi (5,8%), sốt (1,7%) có xử trí bằng paracetamol. Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu của chúng tôi khác so với tác giả Tan Y- ling cho thấy tác dụng tiêu chảy (42,4%) và nôn (29,6%) là thường gặp nhất ⁷, lý giải có thể do nghiên cứu của Tan Y- ling có khoảng cách thời gian giữa MFP và MSP là 24 giờ trong đó nghiên cứu của chúng tôi là 48 giờ. Mặt khác do sự khác biệt giữa khu vực tiến hành nghiên cứu. Với mức độ của các tác dụng không mong muốn chỉ cần tư vấn cho thai phụ yên tâm theo dõi mà không cần xử trí.

KẾT LUẬN

Tỷ lệ thành công của phác đồ là 96,7%. Thời gian ra huyết âm đạo sau dùng thuốc trung bình là 9,3 ± 2,7 ngày. Mức độ ra huyết âm đạo sau dùng Misoprostol: nhiều hơn kinh 71,7%, giống kinh 25,8%, ít hơn kinh 2,5%, không có trường hợp nào ra huyết rất nhiều và phải truyền máu.

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là đau bụng vừa phải (50,8%) và ít (40,8%), đau nhiều (5,0%), buồn nôn (34,2%), tiêu chảy (14,2%), sốt (1,7%) và còn một số tác dụng phụ khác ít gặp. Hầu hết thai phụ đều chấp nhận về số ngày ra huyết (75,8%) và chấp nhận mức độ đau bụng (81,6%) của phương pháp phá thai nội khoa.

KHUYẾN NGHỊ

Phá thai nội khoa cho tuổi thai đến hết 7 tuần có tỷ lệ thành công cao, ít tác dụng không mong muốn, tư vấn đầy đủ là khâu quan trọng giúp thai phụ hiểu rõ về quy trình và yên tâm khi lựa chọn phương pháp này.