ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới với 10 triệu ca mắc và 1,3 triệu ca tử vong trong năm 2018 ¹. Mục tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) là giảm 90% tỷ lệ mắc lao và 95% tỷ lệ tử vong do lao đến năm 2035 ¹. Trong khi phát hiện các trường hợp lao hoạt động trong cộng đồng đã đạt được những kết quả cơ bản, mục tiêu song song hiện nay là phát hiện và điều trị lao tiềm ẩn (LTA) nhằm làm giảm đáng kể lây truyền bệnh lao trong cộng đồng ².

Lao tiềm ẩn (LTA-latent tuberculosis infection (LTBI)) là tình trạng cơ thể có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của vi khuẩn lao, nhưng chưa có dấu hiệu lâm sàng - cận lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động. LTA có thể phát triển thành bệnh lao hoạt động trong tương lai và trở thành nguy cơ truyền bệnh cho người khác ^1,2,3.

Theo ước tính của WHO, một phần tư dân số thế giới đã mắc bệnh LTA ². Giai đoạn 2018 - 2022, sẽ cần điều trị dự phòng cho khoảng 30 triệu người bao gồm cả những người sống với HIV và tất cả những người tiếp xúc với bệnh nhân lao trong gia đình, bất kỳ tuổi nào ¹.

Năm 2020, Thái Nguyên triển khai khám xét nghiệm phát hiện và điều trị LTA. Đây là hoạt động rất quan trọng nhằm ngăn chặn sự phát triển của bệnh và làm giảm nguy cơ lây truyền nhằm tiến tới chấm dứt bệnh lao trên toàn quốc. Đề tài nhằm mục tiêu sau: (1) Đánh giá kết quả xét nghiệm Tuberculin và khả năng chấp nhận điều trị ở những người tiếp xúc với hộ gia đình có bệnh nhân lao hoạt động tại Thái Nguyên; (2) Phân tích mối liên quan giữa lao tiềm ẩn với tuổi và giới của người xét nghiệm.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đối tượng: Những người tiếp xúc hộ gia đình có bệnh nhân (BN) lao hoạt động.

Tiêu chuẩn chọn: Làm xét nghiệm Tuberculine, có tuổi ≥ 5.

Tiêu chuẩn loại trừ: Những người từ chối tham gia, người không có mặt tại địa bàn trong thời điểm nghiên cứu.

Thời gian: Từ 9/2020 - 6/2021

Địa điểm: Tại 7 trung tâm y tế (TTYT) các huyện của tỉnh Thái Nguyên.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.

Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu toàn bộ, chọn mẫu chủ đích thu được 992 người đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.

Biến số nghiên cứu

Gồm các biến số chung của bệnh nhân: Tuổi trung bình, nhóm tuổi, giới, địa phương cư trú. Các chỉ số, biến số về kết quả xét nghiệm: Đường kính nốt sẩn, kết quả âm tính, dương tính. Thu thập tỷ lệ chấp nhận và không chấp nhận điều trị LTA.

Khái niệm, xét nghiệm, chẩn đoán và phác đồ điều trị LTA

Khái niệm

Bệnh lao (lao hoạt động)³: là tình trạng bệnh lý do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây ra, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như ho, khạc đờm, sốt, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, sụt cân… hoặc cận lâm sàng. Bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học là bệnh lao được chẩn đoán dựa trên việc tìm thấy vi khuẩn lao qua soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc qua các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử như Xpert MTB/RIF, Hain test.

Người tiếp xúc hộ gia đình ³: Là các thành viên sống trong cùng nhà với BN lao hoặc những người đáp ứng các điều kiện sau:

- Ngủ cùng nhà với BN lao ít nhất 1 đêm/tuần trong 3 tháng trước khi BN được chẩn đoán.

- Có ở cùng nhà với BN lao ít nhất 1 giờ/ngày và liên tục 5 ngày/tuần trong 3 tháng trước khi BN lao được chẩn đoán.

Xét nghiệm TST hoặc IGRA

Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán LTA là TST hoặc IGRA dương tính ^1,3.

TST còn gọi tên là xét nghiệm Tuberculin hoặc Mantoux (phương pháp thực hiện)

Sinh phẩm: sử dụng sản phẩm PPD Tuberculin Mammalian 5TU/0,1ml solution for injection của NCIPD Ltd. Lot P2530 - 01 – 01 Exp. Bulgaria.

Thực hiện: tiêm 0,1 ml Tuberculin vào trong da đọc kết quả sau 48 đến 72 giờ.

Đọc kết quả xét nghiệm: người nhận định kết quả là các bác sĩ chuyên khoa lao.

+ Phản ứng dương tính khi đường kính ngang của nốt sẩn đo được ≥ 10mm.

+ Phản ứng âm tính khi đường kính ngang của nốt sẩn < 10mm.

Chẩn đoán Lao tiềm ẩn

Nghiên cứu viên tiến hành chẩn đoán LTA, đó là những người có kết quả xét nghiệm TST dương tính, khám lâm sàng không có các triệu chứng lao, xét nghiệm cận lâm sàng cũng không cho thấy bệnh lao hoạt động.

Phác đồ điều trị LTA

Nghiên cứu sử dụng bốn phác đồ điều trị LTA theo hướng dẫn của Bộ Y tế ³ là: 9 tháng 9R; Sáu tháng 6R; Ba tháng 3HR và ba tháng 3HP. Người LTA không có sổ điều trị là người không chấp nhận điều trị.

Phương pháp thu thập xử lý số liệu

Kỹ thuật thu thập số liệu: Số liệu được nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành khám lâm sàng, xét nghiệm và đọc kết quả, ghi các thông tin vào phiếu có đủ các chỉ tiêu nghiên cứu tại TTYT các huyện.

Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu hai lần bằng Epi stata, sau đó xuất sang SPSS 20.0. Phân tích thống kê được thực hiện trên SPSS xác định đánh giá, so sánh các tần số, các giá trị trung bình. Xác định mối liên quan với kết quả xét nghiệm bằng tính OR, CI 95%, và giá trị p.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên. Các bệnh nhân đều xác nhận đồng ý tự nguyện tham gia bằng văn bản và được giải thích đầy đủ quy trình cần phải thực hiện trong nghiên cứu.

KẾT QUẢ

Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm tuổi và giới của người tiếp xúc hộ gia đình

(x) số nhóm tuổi

Kết quả bảng 1 cho thấy đối tượng xét nghiệm tuberculin là nữ giới chiếm 59,58% cao hơn nam giới (40,42%). Nhóm (1) tuổi trẻ từ 5 đến14 tuổi chiếm cao nhất là 20,16%, thấp nhất là nhóm (7) ≥ 65 tuổi, chiếm 7,62%. Độ tuổi trung bình của đối tượng xét nghiệm tuberculin là 36,53 ± 20,07 trong đó đối tượng nhỏ nhất là 5 tuổi, và lớn nhất là 91 tuổi

Kết quả xét nghiệm và điều trị

Bảng 2. Kết quả xét nghiệm và đường kính trung bình nốt sẩn tương ứng

Kết quả bảng 2 cho thấy, số xét nghiệm Tuberculin có kết quả dương tính là 140, chiếm 14,11%. Đường kính trung bình nốt sẩn: nhóm có kết quả dương tính là 12,38 ± 2,99; nhóm có kết quả âm tính là 2,05 ± 2,46 và chung toàn bộ là 3,51 ± 4,40. Trường hợp quá mẫn có đường kính là 31,00 mm.

Bảng 3. Thực tế chấp nhận điều trị LTA của đối tượng

Kết quả bảng 3 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân chấp nhận điều trị LTA khá cao, đạt 80,71%. Có 19,29 bệnh nhân không nhận điều trị.

Mối liên quan giữa một số đặc điểm và kết quả Tuberculin

Bảng 4. Phân tích các biến độc lập liên quan đến kết quả Tuberculin dương tính

(x) số nhóm tuổi

Kết quả bảng 4 cho thấy, phân tích các biến độc lập cho thấy giới tính nam là yếu tố liên quan rõ ràng tới kết quả Tuberculin dương tính với OR (95%CI), p là: 1,683 (1,176 - 2,410), 0,004. Các nhóm tuổi 3, 5, 6 và 7 đều có liên quan tới kết quả Tuberculin dương tính, nhưng rất thấp với OR từ 1,034 đến 1,180 và các p đều > 0,05, không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 5. Liên quan giữa giới và đường kính trung bình nốt sẩn dương tính

Kết quả bảng 5 cho thấy, không có mối liên quan giữa giới và đường kính trung bình nốt sẩn dương tính, với p > 0,05.

BÀN LUẬN

Tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả xét nghiệm Tuberculin dương tính là 140, chiếm 14,11%. Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng cũng không thấy họ có bệnh lao hoạt động. Hiện nay nghiên cứu về LTA và các tỷ lệ LTA tại Việt Nam có rất ít. Các nghiên cứu khác từ Iraq sử dụng IGRA cho thấy LTA cao hơn tỷ lệ phổ biến dao động từ 36,94% - 41,3% (Al-Ghreer và Abdualla, 2015; Hussein và cộng sự, 2019). Một nghiên cứu tương tự về nhân viên y tế ở Duhok (Canada) có tỷ lệ LTA là 12%, thấp hơn nhiều so với phát hiện của chúng tôi (Almufty và cộng sự, 2019). Tương ứng với nghiên cứu này, một nghiên cứu so sánh từ một địa điểm lưu hành bệnh lao cao ở trung tâm bệnh lao tây bắc Luân Đôn đã báo cáo tỷ lệ LTA là 19,9% bằng cách sử dụng xét nghiệm Tuberculin (Humphreys et al.,2018).

Nghiên cứu này không đưa đối tượng tiếp xúc hộ gia đình có tuổi < 5 theo hướng dẫn BYT, do Việt Nam có tỷ lệ mắc lao cao > 100 ca/ 100.000 dân ¹. Đối tượng đó được cho là nguy cơ rất cao mắc LTA, nên có chỉ định điều trị LTA sau khi đã loại trừ lao hoạt động. Tiêm BCG phòng lao cho trẻ em sẽ làm cho kết quả xét nghiệm chuyển từ âm tính sang dương tính. Bảo tồn miễn dịch của vắc xin BCG có thể kéo dài vài năm, cho nên trẻ từ 0 - 4 tuổi thông thường sẽ dương tính khi xét nghiệm tìm miễn dịch lao.

Điều trị lao tiềm ẩn

Điều trị LTA là một thành phần quan trọng của chiến lược kết thúc bệnh lao của toàn thế giới. Điều trị LTA là ngăn chặn sự tiến triển của LTA thành bệnh lao hoạt động, làm giảm đáng kể lây truyền bệnh lao. Theo S Kiazyk, TB Ball, cá nhân LTA có thể ổn định suốt đời hoặc thay đổi theo thời gian. Thường trong vòng 2 đến 5 năm đầu tiên, có khoảng (~ 5% -15%) trường hợp kích hoạt LTA chuyển thành bệnh lao hoạt động. Do đó, các trường hợp LTA sẽ là nguồn bổ sung chính cho các trường hợp lao đang hoạt động (Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF, 1974 và Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF 1997). Tỷ lệ tái hoạt động của bệnh lao về cơ bản có thể giảm tới 90%, nếu bệnh nhân LTA được điều trị (Comstock GW, 1999 và LoBue P, Menzies D, 2010).

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chấp nhận điều trị LTA khá cao, đạt 80,71%. Có 19,29 bệnh nhân không nhận điều trị LTA. Không chấp nhận điều trị đang là vấn đề khó khăn đáng quan tâm trong nỗ lực chấm dứt bệnh lao. Người bệnh không chấp nhận điều trị LTA do nhiều nguyên nhân. Không chấp nhận điều trị do tâm lý kỳ thị bệnh lao, do tâm lý tự yên tâm vì nhiễm LTA không có triệu chứng lâm sàng.

Yếu tố liên quan lao tiềm ẩn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới tính nam là yếu tố liên quan rõ rệt tới kết quả Tuberculin dương tính với OR (95% CI) là 1,683 (1,176 - 2,410) với p = 0,004.

Kết quả bảng 1 cho thấy đối tượng xét nghiệm Tuberculin là nữ giới 591 (59,58%) cao hơn nam giới 401 (40,42%). Tỷ lệ này có thể do nữ giới và nhóm người lớn sẽ thường ở nhà và chăm sóc người bệnh lao tại hộ gia đình nhiều hơn giới nam. Tuy vậy, kết quả nghiên cứu này cho thấy yếu tố liên quan kết quả Tuberculin dương tính lại là nam giới. Vấn đề này cũng có thể tham chiếu phù hợp với tỷ lệ mắc bệnh lao hoạt động của nam giới cao hơn rất nhiều so với giới nữ ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, trong đó có Việt Nam ngoại trừ Bangladesh và Pakistan có tỷ lệ ngược lại ⁴.

Lý do đưa ra có thể do nam giới giao tiếp xã hội nhiều hơn, hút thuốc lá, uống rượi nhiều hơn.

Các nhóm tuổi trong nghiên cứu không và chưa có liên quan rõ ràng tới kết quả Tuberculin dương tính. Đối tượng tiếp xúc hộ gia đình có tuổi < 5 đương nhiên là nguy cơ rất cao nhiễm LTA nên không đưa vào biến số nghiên cứu. Tuy nhiên, nghiên cứu này cho thấy hai nhóm tuổi kế tiếp từ 5 đến 14 là yếu tố nguy cơ LTA. Nguyên nhân của hai nhóm tuổi trẻ này cũng rất có thể có ảnh hưởng của sự bảo tồn miễn dịch do họ đã tiêm vắc xin BCG phòng lao từ khi còn nhỏ. Những người ở nhóm tuổi > 15 năm sẽ không có mối liên quan quá rõ rệt với xét nghiệm Tuberculin dương tính nữa, do thời hiệu bảo tồn miễn dịch của vắc xin BCG đã hết. Fatima Nawaf Abdulkareem cũng đề cập đến sự ảnh hưởng của BCG khi xét nghiệm bằng IGRA vì IGRA không phản ứng chéo với vắc xin BCG ⁵.

Một số hạn chế trong nghiên cứu: Thứ nhất, rào cản xã hội có thể là lý do người tiếp xúc hộ gia đình từ chối tham gia; Thứ hai, không phát hiện lao hoạt động trong đối tượng khảo sát do chương trình chống lao hoạt động hiệu quả, thêm nữa, chương trình 2X (Xquang và Xpert MTB/RIF đồng thời triển khai); Thứ ba, một số gia đình sống ở vùng sâu vùng xa, họ từ chối xét nghiệm Tuberculin vì họ gặp khó khăn trong việc trở lại sau 48 và72 giờ để đọc kết quả.

KẾT LUẬN

Tỷ lệ nhiễm LTA trong các đối tượng tiếp xúc hộ gia đình ở mức trung bình. Giới tính nam là yếu tố liên quan tới LTA. Bệnh nhân LTA chấp nhận điều trị chiếm tỷ lệ khá cao.

Cần tích cực xét nghiệm Tuberculin trong các đối tượng tiếp xúc hộ gia đình nhất là những người giới tính nam.

Lời cảm ơn

Chúng tôi xin cảm ơn tất cả những người đã đồng ý tham gia nghiên cứu này. Tôi muốn gửi lời cảm ơn đặc biệt đến Phó Giám đốc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên, BSCKII Ngô Thị Thu Tiền đã giúp đỡ tận tình. Chúng tôi cũng biết ơn trung tâm y tế các huyện thuộc tỉnh Thái Nguyên và sự giúp đỡ của các nhân viên phòng xét nghiệm.