ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh ung thư tiêu hóa khá thường gặp. Theo Globocan 2020, có khoảng 1.931.590 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc (bao gồm cả ung thư ống hậu môn), xếp thứ ba và 935.000 ca tử vong, đứng thứ năm trên toàn cầu, với số bệnh nhân nam giới cao hơn. Bệnh hay gặp hơn ở các quốc gia châu Âu, Nam Mỹ, Đông Nam Á và ít gặp hơn ở các quốc gia châu Phi ¹. Cũng theo dữ liệu này, tại Việt Nam trong năm 2020 có 6.448 trường hợp UTĐT mới mắc (3,5%), xếp thứ sáu và 3.445 số ca tử vong (xếp thứ tám) vì căn bệnh này ².

Chỉ định điều trị UTĐT, đặc biệt là khi bệnh còn ở giai đoạn sớm chủ yếu bằng phẫu thuật triệt căn. Vì sự thường gặp của bệnh, nên năm 2018 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định hướng dẫn chẩn đoán, điều trị ung thư đại trực tràng riêng để thuận lợi và thống nhất xây dựng kế hoạch điều trị tại các cơ sở ung bướu ³. Bên cạnh phẫu thuật, liệu trình đa mô thức với hóa trị bổ trợ đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc ngăn ngừa tái phát, tiêu diệt vi di căn hoặc kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Đã có rất nhiều nghiên cứu quy mô lớn trên phạm vi toàn thế giới chứng minh hiệu quả của hóa trị bổ trợ UTĐT về cải thiện sống thêm, kéo dài thời gian tái phát/di căn và duy trì chất lượng cuộc sống tốt cho người bệnh ⁴.

Tại Bắc Ninh, đã có những nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ung thư, trong đó có phẫu thuật UTĐT, đã được công bố. Tuy nhiên, dữ liệu khoa học về sống thêm và những yếu tố liên quan của liệu trình đa mô thức điều trị UTĐT tại Bắc Ninh chưa đầy đủ, từ đó chưa có cơ sở để có những khuyến cáo tốt trong thực hành lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm: Đánh giá tình trạng sống thêm và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm ở các bệnh nhân UTĐT được hóa trị bổ trợ tại Trung tâm Ung bướu Bắc Ninh năm 2021.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

67 bệnh nhân UTĐT/các hồ sơ bệnh án (các đợt hóa trị) có chỉ định hóa trị bổ trợ tại Trung tâm Ung bướu Bắc Ninh từ tháng 01/2017 đến hết tháng 12/2020.

Tiêu chuẩn chọn (theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018) ³: giai đoạn II có nguy cơ và giai đoạn III đã phẫu thuật triệt căn đủ chỉ định hóa trị bổ trợ từ 6-12 chu kỳ. Loại trừ các trường hợp bỏ dở điều trị, đã điều trị ung thư khác và không đồng ý tham gia.

Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc.

Biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu bao gồm: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Giới, nhóm tuổi, chỉ số toàn trạng PS, đặc điểm lâm sàng/cận lâm sàng trước mổ. Thông tin hóa trị bổ trợ (phác đồ, liều dùng, số chu kỳ bổ trợ). Số liệu sống thêm toàn bộ (tình trạng sống/chết của người bệnh đến ngày tử vong và/hoặc ngày dừng nghiên cứu) ⁴. Từ kết quả sống thêm toàn bộ, tiến hành xác định một số yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm.

Quy trình truyền hóa chất tuân thủ đúng hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2013 ⁵.

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Số liệu được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. Phân tích sống thêm theo phương pháp của Kaplan Meier, xác định yếu tố liên quan sống thêm bằng ghép cặp đôi, sử dụng Log rank test, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được phê duyệt về đạo đức trong nghiên cứu theo Công văn chấp thuận nghiên cứu của Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Dược-Đại học Thái Nguyên số số 2150/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 31/12/2020.

KẾT QUẢ

Bảng 1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

UTBM: ung thư biểu mô

Theo kết quả tại bảng 1, tỷ lệ nam/nữ là 1,48/1. Đa số bệnh nhân trên 60 tuổi (tuổi trung bình 65,2 ± 10,7 tuổi). Đại đa số có chỉ số toàn trạng PS = 0, có 01 u qua nội soi. 74,6% giai đoạn III và cùng tỷ lệ đó là UTBM tuyến sau mổ.

Bảng 2. Thông tin về hóa trị bổ trợ

Kết quả bảng 2 cho thấy phác đồ hóa trị bổ trợ khá đa dạng. Đại bộ phận các bệnh nhân sử dụng liều đạt theo quy định và đủ 12 chu kỳ hóa thị theo liệu trình.

Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm toàn bộ của đối tượng nghiên cứu

Từ biểu đồ 1, có thể thấy thời gian theo dõi sau điều trị từ 2,3-59,1 tháng. Có 12 bệnh nhân tử vong. Thời gian sống thêm trung bình 49,5 tháng. Tỷ lệ sống thêm ước tính sau 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng và 48 tháng lần lượt là 94,7%; 92,3%; 77,8%; 68,3%.

Bảng 3. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm

Theo kết quả được trình bày tại bảng 3, có một số yếu tố liên quan có ý nghĩa với sống thêm toàn bộ sau hóa trị bổ trợ: chỉ số PS, số lượng u, sự choán chỗ trong lòng ruột của u, phác đồ hóa trị bổ trợ. Một số yếu tố chưa thấy có ý nghĩa về sống thêm: giới tính, nhóm tuổi, thể giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh.

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 65,24 ± 10,67; trẻ nhất là 34 và lớn nhất là 87 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là trên 60 tuổi chiếm 68,6%. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,48/1. Với số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu không quá lớn nên tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi không thể đại diện cho bệnh. Tuy nhiên qua công bố từ nhiều nghiên cứu, xu hướng chung trong ung thư đại trực tràng, nam giới mắc cao hơn ở nữ giới và chủ yếu gặp ở những người trên 40 tuổi. Tác giả Huỳnh Thanh Long (2017) theo dõi được 103 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó tỷ lệ nam là 54,4%. Tuổi trung bình 59,61 ± 14,373 nhỏ nhất là 18 tuổi lớn nhất là 80 tuổi ⁶. Tác giả Nguyễn Thành Trung (2018) có 205 trường hợp bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng điều trị nội trú tại Bệnh viện Đà Nẵng với 59,51% nam giới và 40,49% nữ giới, tuổi trung bình 65,8 ± 16,07. Giới nam cao hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,4/1 ⁷.

Soi đại trực tràng là phương pháp cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán bệnh. Nội soi cho phép quan sát trực tiếp tổn thương về hình dạng, vị trí và kích thước khối u, đồng thời qua nội soi chúng ta có thể sinh thiết để có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi 25,4% bệnh nhân có khối u phát triển lan rộng chiếm toàn bộ chu vi của đại tràng, 32,8% chiếm 3/4 chu vi, 29,2% chiếm 2/4 chu vi, chỉ một tỷ lệ nhỏ 11,9% chiếm 1/4 chu vi. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Thành Trung khi thấy đa số bệnh nhân có khối u chiếm từ 3/4 chu vi trở lên, chiếm 76% số bệnh nhân ⁷. Tuy nhiên việc xác định chu vi u so với thành đại tràng trên nội soi chỉ mang tính chất tương đối, không phản ánh hết mức độ lan rộng của khối u. Đa số các tác giả cho rằng không có sự liên quan giữa sự xâm lấn theo chu vi với khả năng di căn hạch và xâm lấn ra tổ chức xung quanh.

Về thể mô bệnh học chúng tôi thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu với 74,6%, ung thư biểu mô tuyến nhày chiếm 23,9%, ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 1,5%. Labianca (2010) cũng nhận định thể mô bệnh học chính của UTĐT là ung thư biểu mô tuyến, chiếm khoảng 90-95% tất cả các trường hợp, thể keo hoặc thể nhày chiếm 17% ⁸.

Tỷ lệ các bệnh nhân các giai đoạn thể hiện ở Bảng 1. Đại đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được kiểm tra giải phẫu bệnh dưới 12 hạch. Hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu đánh giá mối liên quan mức độ di căn hạch và số lượng hạch vét được trong phẫu thuật với kết quả điều trị. AJCC khuyến cáo số lượng hạch tối thiểu vét được là 12 thì mới đảm bảo đánh giá đúng giai đoạn. Thực tế tại nước ta vấn đề này vẫn chưa được đề cập nhiều tới trong các nghiên cứu trước đây.

Mặc dù 75-80% các trường hợp UTĐT mới chẩn đoán phẫu thuật triệt căn đơn thuần có thể điều trị khỏi nhưng 40% trong số đó phát triển di căn do những ổ vi di căn không phát hiện được tại thời điểm chẩn đoán. Mục đích của điều trị hóa chất bổ trợ là tiêu diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại và giảm nguy cơ tái phát. Lợi ích của điều trị hóa chất bổ trợ đối với UTĐT giai đoạn II, III sau phẫu thuật triệt căn đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu trên thế giới. Theo khuyến cáo của NCCN 3.2015, của Bộ Y tế tất cả những bệnh nhân giai đoạn II có yếu tố nguy cơ và giai đoạn III nên bắt đầu điều trị trong vòng 2-3 tuần sau phẫu thuật, theo kết quả nghiên cứu EURECCA thời gian này càng dài thì hiệu quả càng giảm rõ rệt ^3,9. Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là 5FU chiếm tỷ lệ 38,8%, phác đồ Folfox4 được sử dụng ở 31,3% bệnh nhân. Hóa trị dựa trên 5-fluorouracil (5-FU) bổ trợ đã được áp dụng như một liệu pháp tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư ruột kết giai đoạn III sau khi cắt bỏ. Điều trị kết hợp với 5-FU và các tác nhân hóa trị liệu khác, bao gồm leucovorin và oxaliplatin, cải thiện khả năng sống không bệnh và sống sót toàn bộ ¹⁰.

Qua kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 4 năm với UTĐT 85,1%. Sau 1 năm có 64/67 bệnh nhân còn sống, tỷ lệ sống thêm là 95,5%. Sau 2 năm có 60 bệnh nhân còn sống, tỷ lệ sống thêm là 89,5%. Sau 4 năm có 57 bệnh nhân còn sống, tỷ lệ sống thêm toàn bộ là 85,1%. Nghiên cứu NSABP C-07 công bố tỷ lệ sống thêm toàn bộ 4 năm trên nhóm bệnh nhân giai đoạn III phẫu thuật triệt căn và điều trị hóa chất bổ trợ là 71,8% ¹¹. Nghiên cứu MOSAIC cũng cho kết quả tỷ lệ sống thêm toàn bộ từ 76,0% đến 78,5% tùy vào phác đồ hóa chất bổ trợ ¹². Ngày nay nhờ sự phát triển của kỹ thuật gây mê hồi sức, chăm sóc bệnh nhân sau mổ và sử dụng hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật mà tỷ lệ này ngày càng tăng.

Qua phân tích đơn biến bằng thuật toán Log rank test về sống thêm toàn bộ của đối tượng nghiên cứu, chúng tôi thấy một số yếu tố liên quan có ý nghĩa với sống thêm toàn bộ sau hóa trị bổ trợ: chỉ số PS, số lượng u, sự choán chỗ trong lòng ruột của u, phác đồ hóa trị bổ trợ. Một số yếu tố chưa thấy có ý nghĩa về sống thêm: giới tính, nhóm tuổi, thể giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh (Bảng 3). Kết quả này cũng khá tương đồng với một số công bố trong và ngoài nước trước đây phải chăng do việc chẩn đoán, điều trị (phẫu thuật, hóa trị bổ trợ) ở các cơ sở ung bướu đều tuân thủ các hướng dẫn điều trị chi tiết của Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ NCCN và cụ thể hóa tại các Quyết định hướng dẫn chi tiết của Bộ Y tế mỗi quốc gia ¹³.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong thu thập số liệu, tuy nhiên hầu hết số liệu nghiên cứu hồi cứu, thời gian điều trị kéo dài, thông tin trong bệnh án chưa thật đầy đủ do đó không tránh khỏi sự thiếu chặt chẽ trong kết quả nghiên cứu.

KẾT LUẬN

Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình của 67 bệnh nhân UTĐT được hóa trị bổ trợ tại Bắc Ninh ước đạt 49,5 tháng. Tỷ lệ sống thêm trung bình sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm lần lượt ước tính đạt 94,7%; 92,3%; 77,8%; 68,3%. Một số yếu tố liên quan có ý nghĩa với sống thêm (p < 0,05): chỉ số PS, số lượng khối u, sự choán chỗ trong lòng ruột của khối u, phác đồ hóa trị bổ trợ.

Lời cảm ơn

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, cán bộ nhân viên Trung tâm Ung bướu và bệnh nhân/thân nhân đáng kính đã cho phép, hỗ trợ chúng tôi hoàn thành công bố này.